Volume 6, No. 2 • June 2023   Issue PDF

توجيهات الممارسة الجديدة لعقاقير الحصار العصبي العضلي

by Connie Chung, MD وJoseph W. Szokol, MD, JD, MBA وWade A. Weigel, MD وStephan R. Thilen, MD, MS

أنشأت لجنة معايير الممارسة (CPP) التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، التي تترأسها Karen Domino, MD, MPH، فريق عمل لوضع توجيهات للحصار العصبي العضلي (NMB) من أجل تحسين سلامة المرضى ورضاهم. لطالما دعمت مؤسسة Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) وقيادتها فكرة وضع توجيهات حول استخدام أدوية الحصار العصبي العضلي (NMB) ومراقبته وعكس آثاره، نظرًا إلى خطورته على سلامة المرضى المتمثلة في ضعف باقي العضلات. وضع فريق العمل، الذي يشارك في رئاسته Stephan Thilen, MD, MS وWade Weigel, MD، توجيهات الممارسة الخاصة بمراقبة ومناهضة الحصار العصبي العضلي الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لعام 2023، المنشورة في إصدار يناير لمقالة التخدير.1 وسوف تقدم هذه المقالة نظرة عامة على التوجيهات الجديدة.

إخلاء مسؤولية: الهدف من توجيهات الممارسة الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) هو تحسين رعاية المرضى وسلامتهم ونتائجهم من خلال توفير معلومات حديثة حول رعاية المرضى. تخضع توجيهات الممارسات للمراجعة حسبما يقتضيه تطور المعرفة والتكنولوجيا والممارسة الطبية. ولا يُقصد أن تكون توجيهات الممارسة بمنزلة معايير أو متطلبات مطلقة تحل محل السياسات المؤسسية المحلية، ولا يضمن استخدامها إعطاء أي نتيجة محددة.1

المراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي

تقدم توجيهات الممارسة ثماني توصيات في ما يتعلق بنوع مراقبة الحصار العصبي العضلي ومواضع مراقبة الحصار العصبي العضلي والأدوية المستخدمة لتحقيق عكس الآثار الناتجة عن الحصار العصبي العضلي. صُنفت ست توصيات (1إلى 6) على أنها عالية التوصية بأدلة متوسطة القوة. وصُنفت التوصيتان المتبقيتان (7 و8) أنها مشروطة بأدلة ضعيفة وضعيفة جدًا على التوالي.

من الشائع استخدام أدوية الحصار العصبي العضلي في التخدير وقد أوضحت المؤلفات ارتباطها بحدوث الحصار المتبقي في نهاية الجراحة و/أو في وحدة رعاية ما بعد التخدير (PACU) بنسبة تصل إلى 64%.2،‏3 ويرتبط الحصار المتبقي بالعديد من المضاعفات، مثل انسداد المجرى الهوائي العلوي وإعادة التنبيب الرغامي والانخماص والالتهاب الرئوي والبقاء لفترات طويلة في وحدة رعاية ما بعد التخدير وانخفاض رضا المريض.4-7

يمكن إجراء التقييم الكمي للحصار العصبي العضلي باستخدام محفزات الأعصاب الطرفية التي تقدم أربع نبضات كهربائية خفيفة. ويكون ناتج مدى النفضة الرابعة مقسومًا على مدى النفضة الأولى هو نسبة التنبيه الرباعي train-of-four ‏(TOF). يجب أن تكون نسبة TOF الأساسية لدى المريض غير المصاب بالشلل 1.0، ما يشير إلى أن جميع النفضات الأربع ذات مدى متساوٍ. كلما قلت نسبة TOF، زادت درجة الشلل. هناك إجماع واسع على تعريف التعافي المقبول للوظيفة العصبية العضلية بأنه الحالة التي تكون فيها نسبة TOF تساوي أو تزيد على 0.9.1 ومع ذلك، على الرغم من وجود دراسات عديدة تشير إلى الفوائد الكبيرة للمراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي، فإنه لم يتم اعتمادها على نطاق واسع بين جميع اختصاصي التخدير.1 أظهر استطلاع رأي دولي أُجري في عام 2019 عوامل عديدة أسهمت في بطء اعتماد المراقبة الكمية، منها: الثقة المفرطة عند اختصاصي التخدير في تقييم عمق الحصار العصبي العضلي، والتقليل من أهمية تكرار الحصار العصبي العضلي المتبقي وتبعاته السريرية، ونقص أجهزة المراقبة الكمية بطريقة TOF المتوفرة تجاريًا التي تتسم بسهولة الاستخدام وانخفاض التكلفة.8

يُستخدم التقييم النوعي للحصار العصبي العضلي على نحوٍ أكثر شيوعًا من قِبل اختصاصي التخدير.1 فبعد تحفيز الأعصاب الطرفية، يجري الاختصاصي فحصًا بصريًا أو تقييمًا يدويًا (باللمس) لإجراء تقييم ذاتي لحركة الإبهام، ومن ثمَّ حساب نسبة TOF. ومع ذلك، أظهرت الدراسات أنه لا يمكن تحديد الضعف ذي الأهمية السريرية باستخدام هذه التقنية، نظرًا إلى أنه لا يمكن تقدير التلاشي على نحوٍ موثوق إلا عندما تكون نسبة TOF أقل من 0.4 تقريبًا.9 وثمّة نهج شائع آخر وهو التقييم الذاتي لرفع الرأس المستمر أو قوة قبضة اليد. ومع ذلك، أظهرت الدراسات أيضًا أن هذه الحركات ليست على قدر كافٍ من الحساسية لاكتشاف الحصار العصبي العضلي المتبقي، نظرًا إلى أن 80% من المرضى الذين تقل نسبة TOF لديهم عن 0.7 قد يقومون بحركة شد الرأس.10

إضافةً إلى ذلك، تتفاوت مدة عمل أدوية الحصار العصبي العضلي بين المرضى بشكل كبير، ولا يمكن استخدام الفواصل الزمنية للتنبؤ بوقت تراجع الحصار إلى عمق حصار معين. تستشهد توجيهات الممارسة بعدد 11 دراسة تم جمعها وتحليلها تثبت انخفاض حالات الحصار العصبي العضلي المتبقي باستخدام المراقبة الكمية مقارنةً بالتقييم النوعي أو السريري (الجدولان التكميليان S8 وS9 (ملاحظة: يؤدي الرابط إلى تنزيل مستند Word)‏،‎ ‎https://links.lww.com/ALN/C928)‏.1 ومن ثمّ، عند إعطاء أدوية الحصار العصبي العضلي، لا يوصى بإجراء التقييم السريري وحده لتجنب الحصار العصبي العضلي المتبقي (التوصية 1)، ويوصى بإجراء المراقبة الكمية على التقييم النوعي لتقليل خطر الحصار العصبي العضلي المتبقي (التوصية 2).1

تم تعريف الحصار العصبي العضلي المتبقي في البداية على أنه الحالة التي تكون فيها نسبة TOF أقل من 0.7، وذلك استنادًا إلى الأعمال السابقة التي تُظهر تعافي القدرة الحيوية وقوة الشهيق ليصلا إلى ما يقارب المعدل الطبيعي عند هذه النسبة،11 لكن أظهرت العديد من الدراسات اللاحقة أن المرضى تظهر عليهم أعراض الضعف السريرية عند نسبة TOF أقل من 0.9.12 وكما ذكرنا، توصي توجيهات الممارسة باستخدام مراقبة TOF الكمية، كما توصي التوجيهات على وجه الخصوص بالتأكد من أن نسبة TOF أكبر من أو تساوي 0.9 قبل نزع الأنبوب، نظرًا إلى انخفاض معدل حدوث الحصار العصبي العضلي المتبقي مقارنةً بالوقت الذي لم يتم فيه التأكد من وصول نسبة TOF إلى هذا المستوى (التوصية 3).1

جدير بالذكر أن هناك أنواعًا مختلفة من أجهزة مراقبة TOF الكمية، مثل التخطيط المتسارع للعضلات والتخطيط الكهربي للعضلات والتخطيط الحركي والتخطيط الميكانيكي. تقدم التوجيهات جدولين تكميليين يلخصان البيانات المستخلصة على مدار السنوات الثلاثين الماضية في ما يتعلق بالتوافق بين التقنيات (الانحياز) من حيث اختلافات TOF عند نسبة TOF معينة (الجدول التكميلي 24 (ملحوظة: يؤدي الرابط إلى تنزيل مستند Word)‏،‎ https://links.lww.com/ALN/C928) ومن حيث الوقت اللازم للوصول إلى نسبة TOF معينة (الجدول التكميلي 26 (ملحوظة: يؤدي الرابط إلى تنزيل مستند Word)‏،‎ https://links.lww.com/ALN/C928). تشير هذه البيانات إلى وجود اختلافات بين التقنيات (ستؤدي مناقشتها إلى الخروج عن نطاق هذه المقالة)، لكن تنص التوجيهات على عدم وجود نوع مفضل من المراقبة العصبية العضلية الكمية.1

تنص توجيهات الممارسة على أن التعافي المقبول لجميع العضلات من الحصار العصبي العضلي من شأنه تحسين سلامة المريض، ومن ثمّ “يجب الحصول على القياسات من المواضع التي تتطلب فترات أطول للتعافي”.1 وقد أظهرت الدراسات أن عضلتَي العين (المغضِّنة للحاجب والدويرية العينية) مقاومتان نسبيًا لأدوية الحصار العصبي العضلي مقارنةً بالعضلة المقرِّبة لإبهام اليد.1 ومن ثمّ، يصبح زمن الوصول إلى نسبة TOF أكبر من أو يساوي 0.9 في العضلة المقرِّبة لإبهام اليد وهو زمن أطول من الزمن اللازم للوصول إلى هذا الحد في عضلتي العين (الجدولان التكميليان S15 وS16 (ملاحظة: يؤدي الرابط إلى تنزيل مستند Word)‏،‎ ‎https://links.lww.com/ALN/C928)‏.1 لذا يوصى باستخدام العضلة المقرِّبة لإبهام اليد للمراقبة العصبية العضلية (التوصية 4)، كما يوصى بتجنب استخدام عضلات العين للمراقبة العصبية العضلية (التوصية 5).1 كذلك تنص التوجيهات على أنه في حال إجراء المراقبة العصبية العضلية في أثناء الجراحة على عضلات العين بسبب عدم إمكانية الوصول إلى موضع آخر بسهولة في أثناء الجراحة، يوصى بتغيير الموضع إلى العضلة المقرِّبة لإبهام اليد قبل المناهضة.1

تعتمد المناهضة الدوائية الفعالة للحصار العصبي العضلي على عمق الحصار. تَستخدم توجيهات الممارسة الطريقة نفسها لتصنيف الأعماق المختلفة للحصار الذي طُرح في بيان الإجماع بشأن استخدام المراقبة العصبية العضلية في الفترة المحيطة بالجراحة (Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring) لعام 2018 (الجدول 1).1،‏13 ويمكن مناهضة الحصار العصبي العضلي الناتج عن الأمينوستيرويد بطريقتين. تثبط مضادات الكولينستيراز كلاً من الأسيتيل كولينسيتراز والبوتيريل كولينستيراز، لإطالة مدة وجود الأسيتيل كولين في الموصل العصبي العضلي. كان النيوستيغمين مضاد الكولينستيراز الوحيد الذي خضع للتقييم في توجيهات الممارسة، نظرًا إلى عدم توفر الأيدروفونيوم في الولايات المتحدة. إن سوغاماديكس عامل ربط إرخائي انتقائي، ويمكنه مناهضة أي عمق للحصار المستحث بالروكورونيوم أو الفيكورونيوم. وهو أكثر فعالية من النيوستيغمين في مناهضة الحصار ذي المستوى العميق والمتوسط والسطحي، ويوصى به لمناهضة الحصار العصبي العضلي عند هذه الأعماق (التوصية 6).1 بالنسبة إلى التوصيات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء لمناهضة الروكورونيوم أو الفيكورونيوم باستخدام سوغاماديكس فهي: 2 ملجم/كجم لعدد ‏TOF ‏= 2 إلى نسبة TOF ‏< 0.9، و4 ملجم/كجم للعدد التالي للتكزز = 1 إلى عدد TOF ‏= 1، و16 ملجم/كجم للمناهضة الفورية بعد إعطاء جرعة واحدة من روكورونيوم 1.2 ملجم/كجم.14

الجدول 1: أعماق الحصار العصبي العضلي حسب القياس الكمي والنوعي.

الجدول 5 من 2023 ASA Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade.<sup dir="rtl">1</sup> Reprinted and modified with permission from Wolters Kluwer Health, Inc.

الجدول 5 من 2023 ASA Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade.1 Reprinted and modified with permission from Wolters Kluwer Health, Inc.

النيوستيغمين فعال لمناهضة الحصار الأدنى (نسبة TOF ‏≥ 0.4 إلى < 0.9)، ويوصى باستخدامه كبديل معقول لسوغاماديكس لمناهضة الحصار الأدنى (التوصية 7).1 وفي حال استخدام النيوستيغمين لمناهضة حصار أعمق من الحصار الأدنى، فإن درجة المناهضة ستتفاوت بين المرضى. وفي حال استخدام التقييم النوعي، لا يمكن تحديد زمن تحقيق التعافي عند نسبة TOF ‏≥ 0.9. تتضمن التوجيهات شرحًا لهذا الوضع: “استنادًا إلى الحُكم السريري وفي سياق المراقبة الكمية، يمكن استخدام نيوستيغمين لحصار أعمق من الحصار الأدنى (نسبة TOF تتراوح بين 0.4 و0.9)، نظرًا إلى أن حالات الحصار الأعمق ستتطلب مزيدًا من الوقت للوصول إلى نسبة TOF أكبر من أو تساوي 0.9”.1

لا تحبذ الدراسات التي تدرس الآثار الضارة لسوغاماديكس ونيوستيغمين (يُعطى مع غليكوبيرولات) استخدام أي منهما. وتستشهد توجيهات الممارسة بأكثر من 75 دراسة لم تكتشف وجود فرق بين سوغاماديكس ونيوستيغمين من حيث حدوث المضاعفات الرئوية أو التحسس الشديد أو بطء القلب أو تسرعه (عند إعطائه مع غليكوبيرولات)، والغثيان فقط في الفترة التالية للجراحة، والقيء في الفترة التالية للجراحة.

يمكن مناهضة أدوية الحصار العصبي العضلي التي تحتوي على بنزيل أيزوكوينولينيوم، مثل أتراكوريوم وسيساتراكوريوم، فقط بمثبطات الأسيتيل كولينسيتراز. تتحقق الفاعلية القصوى للتأثير المناهض للنيوستيغمين، وهو مثبط الأسيتيل كولينسيتراز الأكثر استخدامًا، في غضون 10 دقائق.15 إضافةً إلى ذلك، تتحسن فعالية نيوستيغمين بشكل كبير عند مناهضة الحصار الأدنى مقارنةً بالحصار ذي المستويات الأعمق. لذا تنص التوصية 8 على أنه من أجل تجنب الحصار العصبي العضلي المتبقي عند استخدام التقييم النوعي، يجب عدم البدء بمناهضة الحصار المستحث بالسيساتراكوريوم أو الأتراكوريوم قبل غياب التلاشي الخاضع للتقييم الذاتي في استجابة التنبيه الرباعي (train of four) ويجب انقضاء 10 دقائق على الأقل بين وقت المناهضة باستخدام النيوستيغمين إلى وقت نزع الأنبوب الرغامي.1 عند استخدام المراقبة الكمية، يمكن إجراء المناهضة بمجرد التأكد من أن نسبة التنبيه الرباعي أكبر من أو يساوي 0.9.

ملخص التوصيات1

  1. عند إعطاء أدوية الحصار العصبي العضلي، نوصي بعدم إجراء التقييم السريري وحده لتجنب الحصار العصبي العضلي المتبقي، وذلك بسبب عدم دقة التقييم.1
  2. نوصي بإجراء المراقبة الكمية بدلاً من التقييم النوعي لتجنب الحصار العصبي العضلي المتبقي.
  3. عند استخدام المراقبة الكمية، نوصي بالتأكد من أن نسبة التنبيه الرباعي (train of four) أكبر من أو تساوي 0.9 قبل نزع الأنبوب.
  4. نوصي باستخدام العضلة المقرِّبة لإبهام اليد لإجراء المراقبة العصبية العضلية.
  5. نوصي بعدم استخدام عضلات العين للمراقبة العصبية العضلية.
  6. نوصي باستخدام سوغاماديكس بدلاً من نيوستيغمين لحالات الحصار العصبي العضلي العميق والمتوسط والسطحي الناتج عن الروكورونيوم أو الفيكورونيوم، وذلك لتجنب حدوث الحصار العصبي العضلي المتبقي.
  7. نقترح استخدام نيوستيغمين كبديل معقول للسوغاماديكس للحصار العصبي العضلي من العمق الأدنى.
  8. لتجنب الحصار العصبي العضلي المتبقي عند إعطاء الأتراكوريوم أو السيساتراكوريوم واستخدام التقييم النوعي، نقترح إجراء المناهضة باستخدام نيوستيغمين للحصار العصبي العضلي من العمق الأدنى. عند غياب المراقبة الكمية، يتعين مرور 10 دقائق على الأقل بين إجراء المناهضة ونزع الأنبوب. وعند استخدام المراقبة الكمية، يمكن إجراء نزع الأنبوب بمجرد التأكد من أن نسبة التنبيه الرباعي أكبر من أو تساوي 0.9 قبل نزع الأنبوب.

الخلاصة

إن الحصار العصبي العضلي المتبقي قضية مهمة لسلامة المرضى، لذا تقدم توجيهات الممارسة المنشورة مؤخرًا ثماني توصيات لمراقبة الحصار العصبي العضلي ومناهضته في الولايات المتحدة، وهناك مؤلفات تدعم هذه التوصيات. ويوصى بالمراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي في العضلة المقرِّبة لإبهام اليد للتأكد من بلوغ نسبة TOF أكبر من أو تساوي 0.9 قبل نزع الأنبوب الرغامي، وذلك إلى جانب استخدام سوغاماديكس أو نيوستيغمين لمناهضة الحصار. قد لا يتوفر استخدام المراقبة الكمية في جميع أماكن الممارسة، لكن من الممكن أن توفر المراقبة النوعية لعدد TOF التوجيه بشأن جرعات وتوقيت عوامل الانعكاس لأدوية الحصار العصبي العضلي.

 

Connie Chung, MD، أستاذ مساعد في التخدير بكلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Joseph Szokol, MD, JD, MBA، أستاذ في التخدير بكلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Wade A. Weigel, MD، طبيب تخدير في مركز فيرجينيا ماسون الطبي في سياتل، واشنطن.

Stephan R. Thilen, MD, MS، أستاذ مساعد في التخدير بجامعة واشنطن في سياتل، واشنطن.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023; 138:13–41. PMID: 36520073
  2. Fortier LP, McKeen D, Turner K, et al. The RECITE Study: A Canadian prospective, multicenter study of the incidence and severity of residual neuromuscular blockade. Anesth Analg. 2015;121:366–372. PMID: 25902322
  3. Saager L, Maiese EM, Bash LD, et al. Incidence, risk factors, and consequences of residual neuromuscular block in the United States: the prospective, observational, multicenter RECITE-US study. J Clin Anesth. 2019;55:33–41. PMID: 30594097
  4. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095–1103. PMID: 9366929
  5. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010;112:1013–1022. PMID: 20234315
  6. Butterly A, Bittner EA, George E, et al. Postoperative residual curarization from intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge. Br J Anaesth. 2010;105:304–309. PMID: 20576632
  7. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period. Anesthesiology. 2011;115:946–54. PMID: 21946094
  8. Naguib M, Brull SJ, Hunter JM, et al. Anesthesiologists’ overconfidence in their perceived knowledge of neuromuscular monitoring and its relevance to all aspects of medical practice: an international survey. Anesth Analg. 2019;128:1118–1126. PMID: 31094776
  9. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. PMID: 4037404
  10. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98:1042–1048. PMID: 12717123
  11. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ. The effect of tubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle response and respiratory measurements in humans. Br J Anaesth. 1975;47:570–574. PMID: 1138775
  12. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology. 1997; 86:765–771. PMID: 9105219
  13. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. PMID: 29200077
  14. FDA Prescribing information for sugammadex. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/022225lbl.pdf Accessed on April 10, 2023.
  15. Miller R, Van Nyhuis L, Eger EI, et al. Comparative times to peak effect and durations of action of neostigmine and pyridostigmine. Anesthesiology. 1974;41:27–33. PMID: 4834375