患者安全来自于使用所有可用的机制来避免患者受到伤害，同时尝试在医疗保健系统内对他们进行治疗、提供帮助。模拟被定义为一种技术，而非一种“用于创建和使用交互式和沉浸式体验的技艺”¹，这种技术可以重现或刺激对现实世界体验的回忆。模拟是用于提高患者安全性的关键工具。^1,2模拟在许多方面都很有用，其中一部分原因是它允许人们做现实生活中不可能做的事情。不会给患者带来任何风险，而且不同于真正的临床护理教学，模拟不存在需要保证效率的压力。可以随意暂停、停止和开始模拟。也许最重要的是，在模拟时会发生错误且最终会得出结论，但当面对真正的患者时，就需要人为的干预来保护患者。

虽然很多人认为模拟涉及计算机技术和机器人技术，但它实际上是一种很古老的技术，因为人类天生就有能够回忆过去的事件和想象尚未发生的事件的能力。由于这些能力，许多很少需要或根本不需要技术的心理活动实际上就是在 “模拟”，它们适用于每一个人，不管所处的位置、财富水平或技术水平如何。

进行非技术性模拟需要以下五步：

• 讲故事：临床医生总是讲述他们处理过的具有挑战性的病例。当一个人听到这样一个故事，他或她可能会想，“如果面对所描述的情况，我会怎么做？”
• 口头模拟(“要是”):一个人可以给另一个人假设一种情况（真实的、虚构的或两者兼而有之），然后试图描述他或她自己的想法和行为。这通常比讲故事更系统一些。
• 角色扮演：当一个人“扮演”另一个人的角色时，这种情况就会发生，有时是发生在一个不熟悉的位置上。角色扮演允许一个人与他人进行实际思考和交流。
• 遇到（标准化的）患者扮演者：患者（或家人或其他人）的角色由演员来扮演。所谓的“标准化患者”是一位经过培训的专业人员，他的经验和接受的培训可以让他扮演出具有不同性格特质的人。此外，这些人可能会接受培训，以便对临床医生在模拟中所展现的某些医疗或人际交往技能进行评估或评分。
• 使用食品进行程序培训：对于许多临床操作来说，在复制解剖结构时，可能没有比食物更好的模拟器了（包括用动物身上与人体相类似的部分），或者有时是具有某些有用特征的虚拟食品。后者的一个例子是使用西瓜来帮助新手进行硬膜外导管放置的培训（西瓜皮可以复制黄韧带的硬度，然后还可以在穿透时提供极好的阻力损失）。

当与一些技术结合使用时，其中一些模拟模式的效果可以得到增强。通过监视器屏幕来显示生命体征或患者解剖图表或照片，这可以增强语言性模拟的效果。某些廉价智能手机的应用程序可以显示具有各种移动波形的监视器，其数值可以通过另一部手机上的相应应用程序进行更改。

技术模拟类型

仅仅依靠口头模拟可能无法解决实际（麻醉）患者护理的复杂性。正如预期的那样，我们不能让演员或学生仅仅为了教育目的而麻醉自己。因此，有一些简单的“技术”（例如，人体模型；监视器应用程序）在资源不充足的情况下是非常有用的。值得一提的几个例子是“帮助婴儿呼吸”计划。该计划使用一个非常简单的人体模型（Laerdal Medical，Inc.，Stavanger，挪威），这个模型本质上是由一个构造简单但可通风的头部构件，再加一个由特殊的塑料袋做成的“身体”组成。当填满温水时，塑料袋会膨胀以模仿新生儿的胸部、腹部和四肢。(https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-po<3895>licy/aap-health-initiatives/helping-babies-survive/Pages/Helping-Babies-Breathe.aspx).这项简单技术的延伸品可用于模拟产后出血，模拟中还包括一个可以被母亲扮演者戴上的分娩“袋”。关于这两种简单的设备都有教学课程。这些简单且相对便宜的设备是针对当地的接生员所准备的。稍微复杂一些，但相对来说仍算简单的设备可能适合那些在资源不太充足的医院工作的人员。

而对于那些拥有更多资源的人，我们提供了各种基于人体模型的模拟器和复杂程度各异的任务训练器。一组令人兴奋的新技术模拟模式刚刚出现，它能提供从简单到复杂的各种“虚拟现实”（VR）类型。方法之一是在计算机屏幕上创建一个在线的“虚拟世界”用来复制临床环境，这种模拟的主要参与者通过控制屏幕上的“虚拟世界”来实现与患者的交互、用药并使用相关物资和设备。目前，这些系统中最先进的一个是为美国麻醉师协会（ASA）开发的Simstat™系统(>https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/simulation-education/anesthesia-simstat)，该协会会向麻醉专业人员收费。一种更具挑战性的虚拟现实的方法是：使用头戴式显示器、音频和手持控制器，它能提供一个让多个参与者实现完全交互的沉浸式患者护理环境。临床模拟学院正逐渐将这种类型的系统应用于教学中去。

模拟适用于医疗保健的所有领域，尤其适用于麻醉、重症监护、急诊医疗和新生儿科等动态性较高的领域。模拟的目标受众通常是经验丰富的人员，通常涉及由多学科甚至整个工作单元的成员组成的团队。出于这种目的，模拟的目标通常只会有一部分会集中在与患者护理情况的医疗和技术相关的细节上。相反，他们主要关注的是动态决策的执行，包括“团队资源管理”、团队合作、道德问题和沟通（包括与患者或家庭进行有难度的对话）。

模拟有很多用途

在教育和培训中使用模拟似乎很合理，但它也可以用于许多其他目的，并会以不同的方式来对患者的安全产生影响。这些包括对质量和风险管理的模拟，这是为了对存在的问题或导致不良结果的因素进行具有前瞻性和回顾性的了解。^1,2 在这一领域，模拟被用来阐明哪种“人为因素”会对临床医师进行有效工作的能力产生影响，以及如何改进护理过程。模拟也可用于帮助设计新的医疗设备，以便能更容易、更安全地使用这些设备；监管机构越来越希望能看到现实模拟的数据，来证明即使在压力巨大、时间紧急的情况下，设计仍能保持良好的效果。模拟在临床医生的绩效评估中也会具有一定的作用。这一话题非常复杂，同时也是当前正在进行的研究领域。^1,2

模拟在质量和安全方面的一个重要用途是进行就地模拟，也就是在实际的病房/病床/或OR等地进行模拟（必要时还可在临床工作场所的会议室或走廊中“就地”进行”）。¹ 这些模拟对提供者是一种挑战，让他们在实际的工作环境中使用真实的设备，并且将其与当前的临床护理实践进行结合。其目的是确定哪些能正常工作，哪些不能（“系统探测”）。^1,2

使用就地模拟的一个重要注意事项是，不能在“培训课程”期间对参与者进行秘密“评分”。也就是说，在被评估时参与者应该要能意识到。违反此规则可能会破坏临床医生通过模拟完全投入到模拟训练所需的信任。³

模拟是否提高了患者安全性？

有充分的证据表明，将模拟作为中心静脉插管治疗的一部分，可以改善患者们的治疗结果。^4,5 但是这是很小的细分领域，只涉及到一项相对简单的任务，并且其结果众所周知且已经定期得到衡量。对于许多不常见、涉及复杂护理过程的安全性问题，以及由于一些将临床医师的工作与患者最终治疗结果分开的混淆因素，模拟的益处无法得到确定。其实我们可以设计研究来对这些在更复杂的情况下进行的模拟进行评估，但要完成这些研究需要10年或更长时间，而且需要数千名临床医生、患者，以及无数的财政资源的支持。迄今为止，几乎所有的模拟干预都是：

• 很少得到使用
• 而且课程强度通常相对较低
• 在实际工作中几乎没有得到强化
• 没有搭配进行临床医生或系统的性能评估
• 仅在少数学科/领域使用（麻醉学是其中之一，但只有不到30%的执业麻醉师实际接受过除 ACLS 以外的有意义的模拟训练）。*
• 时间范围较短（天、周、月）的小型研究

结论

模拟是一项解决患者安全问题的重要技术。我们需要以一种长远的视角来考虑它的好处，把它视为是所有临床医生在职业生涯内都会持续进行的长期活动。因为这些模拟不一定非得依赖于昂贵的技术，所以无论是资源充足与否，它们都可以在各种临床环境中得到使用。要让更多的人使用模拟，主要得靠临床医生能通过直接体验感受到其中的受益，而不是靠关于模拟产生影响的确凿证据（很难获得）或任何监管驱动因素。为了说服更多机构采用这些技术，不必计算被挽救的生命。有一句话如此深奥，以至于在希伯来语《塔木德》和穆斯林《古兰经》中都有这样一句话：“无论是谁，只要拯救了一条生命，就好像他拯救了全人类。”根据轶事和确凿存在的证据，我们可以确信通过模拟，可以直接或间接的拯救许多心脏、大脑或生命。正是这种精神激励着许多麻醉专业人员和其他医疗领域的人员继续努力使用这些技术，以使其达到效果最大化。

改编自作者于 2018 年 10 月 12 日在旧金山关于围手术期的安全和质量国际论坛上的演讲。

Gaba 博士是斯坦福医学院沉浸式和模拟式学习专业的副院长，同时也是麻醉学、围手术期、疼痛医学教授。他还是 Va Palo Alto 医疗保健系统患者模拟中心的麻醉师、创始人兼联席主任。

他披露的与这篇文章有关的信息是

1. 作为《医疗模拟》杂志同行评审栏目的创始主编，Gaba博士获得了医疗模拟学会的年度酬金。
2. 作为模拟编辑委员会的成员，Gaba 博士获得了 ASA 的年度酬金。
3. Gaba 博士在出售《麻醉科危机管理》这本书时收到了版税。

参考文献

1. Gaba DM. The future vision of simulation in healthcare. Simul Healthc. 2007;2;126.
2. Rall M, Gaba D, Dieckmann P, Eich C. Patient simulation. Miller’s Anesthesia (8th edition). Edited by Miller R. Philadelphia, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2014.
3. Gaba DM: Simulations that are challenging to the psyche of participants: how much should we worry and about what? Simul Healthc. 2013;8;4–7.
4. Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, et al. Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37;2697–2701.
5. Barsuk JH, Cohen ER, Potts S, et al. Dissemination of a simulation-based mastery learning intervention reduces central line-associated bloodstream infections. BMJ Qual Saf. 2014;23;749–56.

*Personal communication with author, unpublished data.