围手术期大脑健康——并不全靠积极态度,锻炼和营养食物

Nirav Kamdar, MD, MPP; Lee A. Fleisher, MD; Daniel Cole, MD

如何做好围手术期大脑健康保护?

美国退休人员协会(AARP)政策高级副总裁 Sara Lenz Lock 在今年美国加利福尼亚州旧金山市麻醉医师协会年会上就围手术期大脑健康的关键话题以及患者对手术对认知功能的影响的担忧发表了讲话。作为治疗过无数老年患者的麻醉医师,这个问题吸引了我们其中一人(N.K.)参加由 APSF 主办的两小时双礼堂会议。包括大学麻醉医师、研究人员、患者参与和公共政策代表在内的多学科小组就如何解决这一日益受到重视的问题提供了一些建议。

麻醉专业人员,尤其是 APSF,拥有深厚的患者安全传统,是该领域的领导者和创新者。1 在许多方面,安全是我们这个专业的灵魂。该小组通过研究围手术期大脑健康领域的最新发展来支持这一安全传统。会议的主题涉及三个主要问题:(1)患者在进行手术前对保持大脑健康想知道些什么;(2)临床医生如何解决围手术期大脑健康问题; (3)临床医生和患者的目标如何与明智的公共政策保持一致?

大脑健康这个话题可谓正当其时。就像公众对麻醉对儿科患者神经毒性感兴趣一样,2 老年人对手术和麻醉对术后认知功能的影响感兴趣也就不足为奇了。患者术后的认知变化对于麻醉专业人员来说并不新鲜。我们经常在术前或术后患者评估中解释患者对“术后迷惑”的担忧。Lock 女士强调,当大脑健康状况恶化时,患者会向医疗服务提供者寻求答案。因此,患者可能会在术前询问降低潜在的认知功能障碍风险的措施。同样,患者可能会询问他们在术后可能会遇到的认知影响类型以及这些影响会持续多长时间。

会议专家小组成员在考虑对医护人员的要求的同时,阐明了大脑健康作为患者安全问题的范围。加州大学洛杉矶分校临床麻醉学教授,现任 APSF 副总裁 Daniel Cole 博士介绍了这一问题的重要性。他报告称,术后谵妄和认知功能障碍的发生率在 5-50% 之间,3 医疗保健系统的费用约为 1500 亿美元。4

布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)麻醉科副教授 Deborah Culley 博士讨论了可被麻醉专业人员用来评估手术和麻醉对认知功能影响的实用筛查工具。相关工具包括迷你认知调查问卷5 (表1)和虚弱评分量表6 (表2)。Carol Peden 博士是南加州大学临床麻醉学教授,他鼓励专业医护人员抵御住诱惑,不要立即将新的预防数据和干预数据纳入严格预案。相反,她建议采取核心变化管理原则,专注于所有利益相关者,包括患者、医疗服务提供者和决策制定者。应将老年人的大脑健康视为重要的公共健康问题。

图 1.迷你认知测试。测试分为三个步骤,包括记录“画钟”和“三个词回忆”准确性得分,累计得分可以提高认知障碍的检测。<br /><br />经Soo Borson, MD.同意重印。可登陆 mini-cog.com 查看完整行政指示。

图 1.迷你认知测试。测试分为三个步骤,包括记录“画钟”和“三个词回忆”准确性得分,累计得分可以提高认知障碍的检测。

经Soo Borson, MD.同意重印。可登陆 mini-cog.com 查看完整行政指示。

图 2.一项用于评估虚弱作为谵妄风险预测因素的快速测试。<br /><br />*相关疾病包括高血压、糖尿病、慢性肺病、心脏病、充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、脑卒中和肾病。<br /><br />经John Morley, MD.允许改编并重印,<sup>5,6</sup>

图 2.一项用于评估虚弱作为谵妄风险预测因素的快速测试。

*相关疾病包括高血压、糖尿病、慢性肺病、心脏病、充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、脑卒中和肾病。

经John Morley, MD.允许改编并重印,5,6

Lee Fleisher 博士是宾夕法尼亚大学麻醉学和重症监护系主任,他对相关策略进行了阐释,临床医生可与老年医学会和联邦机构合作以帮助推动临床文化变革。他主张自上而下的领导一致,推进围绕大脑健康的战略议程,同时让参与临床实践的非正式变革领导者大力宣传战略,从而实现自下而上的文化变革。他强调,要与老年医学会团体协作,助力构建解决大脑健康问题的文件。如此一来,相关行动的影响就会获得临床医生和公众的认可。最后,Fleisher博士还强调了说服力的重要性,他呼吁医疗服务支付者在财政上激励专业医护人员专注于大脑健康计划。

那么,致力于保护患者大脑健康的过程中,临床医生们将何去何从?从观众们的想法中可以窥见改善围手术期患者大脑健康状况的过程中可能面临的挑战(见观众想法)。

观众想法

患者宣传团体须持续更新患者中最常见、关联性最高的问题列表。

专业组织,如 APSF,则需要专注于开发和评估大脑健康筛查工具,包括未来技术,如基于机器学习的风险评估。

有必要建立与改善结果相关的术中大脑监测标准,这些结果可以直接在我们的手术室实施(如已处理脑电图)。

患者有必要具备一定的知识,拥有积极的参与度,并获得一定的医疗支持,才能在接受重大手术时保持大脑健康。

对于治疗对象为大量老年病患的临床医生来说,APSF强调大脑健康是本专题的一个重点,是令人激动的。本年度的 APSF 专家组依然秉承历来传统,结合临床科学、研究和公共政策,力图实现麻醉学最高任务:以患者为中心的安全外科手术护理

 

Kamdar 博士目前是加州大学洛杉矶分校医疗中心麻醉和围手术期医学系的质量主任。

Fleisher 博士是宾西法利亚大学医疗系统(University of Pennsylvania Health System)麻醉系主任。

Kamdar 博士目前是加州大学洛杉矶分校医疗中心麻醉和围手术期医学系的临床麻醉教授。他还担任 APSF 副主席。


上述作者均无与本文相关的需公开的信息。


参考文献

  1. Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994;272:1851–1857.
  2. Grady D. Researchers warn on anesthesia, unsure of risk to children. The New York Times. Published December 21, 2017. https://www.nytimes.com/2015/02/26/health/researchers-call-for-more-study-of-anesthesia-risks-to-young-children.html. Accessed November 13, 2018.
  3. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society – ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1072751514017931?via%3Dihub. Accessed October 29, 2018.
  4. Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, et al. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med. 2008;168:27–32.
  5. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample: Mini-Cog in movies. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51:1451–1454.
  6. Morley JE, Malmstron TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012;16:601–608.