Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

Предоперационная оценка и выбор метода анестезии при эндоскопическом лечении пациентов с вклинением пищевого комка или проглатыванием инородного тела

George Tewfik MD, MBA, FASA, CPE, MSBA; Govind Rangrass, MD; James Dierkes MD, MBA; Uma Munnur MD, MS

Предоставляемая информация предназначена для использования исключительно в образовательных целях, связанных с безопасностью, и не заменяет медицинскую или юридическую консультацию. Индивидуальные или групповые ответы предоставлены лишь в качестве комментариев для целей обучения или обсуждения, и не являются рекомендациями или заключениями APSF. APSF не планирует предоставление консультаций по конкретным медицинским или юридическим вопросам и не будет поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на размещенные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет прямой или косвенной ответственности за какой-либо ущерб или убытки, связанные или предположительно связанные с использованием такой информации.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ЭндоскопияВклинение пищевого комка и проглатывание инородных предметов являются патологическими клиническими состояниями, которые часто требуют неотложного вмешательства, включая эндоскопию с применением техники выталкивания или извлечения.1 После проглатывания или застревания инородного тела у пациентов впоследствии могут развиться катастрофические последствия, такие как перфорация желудочно-кишечного тракта, кровотечение или изъязвление.2 Наиболее частыми предметами, которые попадают в организм детей, являются монеты, игрушки, магниты и батарейки, тогда как у взрослых наиболее распространенной патологией является застревание костей или мясного комка.3 Популяция пациентов, проглатывающих инородные предметы, часто включает детей, психиатрических пациентов и заключенных, в то время как вклинение пищевого комка чаще встречается у пожилых пациентов с исходной патологией пищевода.4 Застревание пищи, как правило, чаще встречается у мужчин, и наиболее распространенными сопутствующими патологиями являются эзофагит, стриктуры пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при этом более половины комков локализуется в нижней трети пищевода.5 Инородные тела, напротив, часто застревают в верхних двух третях пищевода.6,7 В то время как инородные тела в верхней части пищевода создают дополнительные риски, включая невозможность выведения секрета и возможное повреждение дыхательных путей, потенциальные последствия обструкции нижних отделов пищевода включают эрозию пищевода, повреждение слизистой оболочки, ощущение инородного тела, одинофагию и слюнотечение.8 Уровень риска для пациента варьирует от минимального до представляющего угрозу для жизни в зависимости от проглоченного предмета или пищи, их локализации, основного заболевания пациента и времени до начала лечения.8

Было показано, что эндоскопическое извлечение или перемещение пищевых комков или инородных тел у пациентов, страдающих острой непроходимостью, имеет высокие показатели успеха, меньшую частоту незначительных осложнений и снижение потребности в хирургическом вмешательстве или госпитализации.9–12 Частота развития осложнений возрастает по мере увеличения продолжительности обструкции и размера / типа инородного тела.13,14 Например, застревание комка пищи с острыми краями связано с более высоким риском перфорации пищевода и требует раннего эндоскопического вмешательства.15,16 У пациентов часто наблюдаются дисфагия, одинофагия, рвота и/или чувство удушья и рвотные позывы. В случае, если после застревания пищевого комка или проглатывания инородного тела развивается обструкция, это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, неспособности переносить выделяемый секрет и даже к смертельному исходу.16

В сочетании с эндоскопией для извлечения пищевых комков или инородных тел используют различные инструменты, включая корзины, щипцы для извлечения, полипэктомию, петли и сетки. Важно отметить, что извлечение инородного тела из пищевода можно проводить с помощью гибкой или жесткой эндоскопии, причем первый метод часто не требует анестезии.17

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНДОСКОПИИ

Стандарты и методы седации при проведении эндоскопии желудочно-кишечного тракта сильно различаются в разных учреждениях и в разных правовых юрисдикциях. Седацию может проводить анестезиологическая бригада или неанестезиологический персонал, в т. ч. медсестры и гастроэнтерологи.18 Обычно используются такие лекарственные препараты, как титруемые внутривенные седативно-снотворные средства, бензодиазепины и опиоиды.

В рекомендациях 2018 года, опубликованных Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), изложены стандарты ухода за пациентами, проходящими процедуры под наблюдением интервенционных гастроэнтерологов. 19 Седацию могут проводить специалисты, не являющиеся анестезиологами, в диапазоне от местного анестетика с минимальной внутривенной терапией или без нее до умеренной седации с использованием пропофола и других внутривенных препаратов (в местах, где санкционировано введение пропофола специалистами, не являющимися анестезиологами [NAAP]).20 Тем не менее, в рекомендациях ASGE сообщается, что седация, проводимая профессиональным анестезиологом при эндоскопии, связана с большей удовлетворенностью пациентов, меньшим количеством отвлекающих факторов для специалиста по эндоскопии и увеличением объема процедур в эндоскопическом отделении из-за более короткого времени седации и восстановления. Поэтому неудивительно, что при эндоскопических процедурах часто требуются услуги анестезиолога, особенно при эндоскопическом извлечении пищевого комка или инородного предмета.

ВЫБОР АНЕСТЕТИКА ПРИ ОСТАНОВКЕ ПИЩЕВОГО КОМКА / ПРОГЛАТЫВАНИИ ИНОРОДНЫХ ПРЕДМЕТОВ

Оптимальная методика анестезии при проведении процедур на желудочно-кишечном тракте обсуждается уже давно, но результаты оценки преимуществ одного метода перед другими пока неубедительны.21 Когда дело доходит до эндоскопического удаления инородного тела или пищевого комка, риск аспирации во время эндоскопических манипуляций является критической проблемой для специалистов-анестезиологов и должен существенно влиять на выбор используемой методики анестезии. Тем не менее, эти процедуры часто выполняются с использованием седации вместо общей анестезии (ОА) с использованием эндотрахеальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей. Существуют риски и преимущества как для ОА, так и для анестезиологического сопровождения (MAC), хотя предшествующие публикации не позволяют сделать окончательных выводов о более эффективном подходе. В одном ретроспективном анализе различий в частоте развития нежелательных явлений при применении седативных препаратов в сознании при участии неанестезиологического персонала по сравнению с применением МАК и ОА, проводимых анестезиологом, обнаружено не было.21 В этом анализе наиболее частыми осложнениями были хирургические, включая разрыв слизистой оболочки и кровотечения, в то время как аспирация отмечалась гораздо реже. Интересно, хотя и неудивительно, что 5,6 % данной когорты пациентов не могли переносить седацию в сознании и нуждались в переходе на MAC или ОA под контролем анестезиолога. В другом исследовании при сравнении ОА и местной фарингеальной анестезии у пациентов, у которых проводилось эндоскопическое извлечение инородных предметов, различий в терапевтических результатах выявлено не было.22

Специалистам по анестезии крайне важно во всех случаях провести предоперационную оценку наличия или отсутствия полного желудка при рассмотрении вопроса об интубации — оценка, которая может быть затруднительной или неясной в случае вклинения пищевого комка или проглатывания инородного тела. Как правило, аспирация чаще возникает, когда в желудке имеется достаточный объем для регургитации, когда нижний сфинктер пищевода не может защитить пациента от ретроградного движения содержимого желудка, а рефлексы верхних дыхательных путей отсутствуют или притуплены.23 Во время эндоскопического извлечения пищевого комка или инородного тела под анестезией могут присутствовать многие или все из этих условий, что критически увеличивает потенциальный риск аспирации. Общая анестезия с использованием эндотрахеальной трубки, вероятно, является наиболее безопасным вариантом для периоперационного ведения пациентов — как в случае вклинения пищевого комка, так и проглатывания инородного тела, и следует проявлять особую осторожность при рассмотрении возможности отклонения от этого выбора. Однако после тщательного обследования пациента, оценки состояния желудочно-кишечного тракта и обсуждения с гастроэнтерологом / эндоскопистом, можно рассмотреть другие варианты анестезии, как обсуждается ниже (хотя вариант перехода на обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием эндотрахеальной трубки всегда должен быть доступным).

ВЫБОР БЕЗОПАСНОГО ПЛАНА АНЕСТЕЗИИ

Неясно, должны ли специалисты по анестезии в плановом порядке проводить интубацию при эндоскопическом удалении инородных тел или пищевого комка. В определенных ситуациях показание к этому может быть четким, но многие обстоятельства уникальны и требуют индивидуальной оценки (рисунок 1). При обструкции или наличии инородного тела в проксимальном отделе пищевода, обеспечение проходимости дыхательных путей может повысить безопасность пациента. Другие ситуации, которые могут потребовать интубации, включают факторы, влияющие на техническую сложность извлечения и более длительную продолжительность процедуры, такие как проглатывание едкого материала или чрезмерно крупных или острых инородных предметов, дети или агрессивные пациенты, наличие аномалий в анатомии пищевода или желудка в анамнезе или наличие тошноты и рвоты в данный момент или в недавнем времени.24 В случае, если предполагается сложная процедура, а также в случае патологического ожирения с нарушением проходимости дыхательных путей пациенту может потребоваться лечение в условиях операционной, чтобы иметь доступ к передовым методам анестезии и хирургическому оборудованию, а также к дополнительному персоналу, который может в случае необходимости оказать соответствующую помощь.25

Рисунок 1. Алгоритм принятия решения относительно анестезиологической помощи пациентам, поступившим на эндоскопию при вклинении пищевого комка или проглатывании инородного тела. Для определения метода анестезии и соответствующих условий процедуры следует учитывать такие факторы, как осмотр дыхательных путей, тип процедуры, укомплектование персоналом и материально-техническое обеспечение. MAC — анестезиологическое сопровождение; ОА — общая анестезия; ЭТТ — эндотрахеальная трубка

Рисунок 1. Алгоритм принятия решения относительно анестезиологической помощи пациентам, поступившим на эндоскопию при вклинении пищевого комка или проглатывании инородного тела. Для определения метода анестезии и соответствующих условий процедуры следует учитывать такие факторы, как осмотр дыхательных путей, тип процедуры, укомплектование персоналом и материально-техническое обеспечение. MAC — анестезиологическое сопровождение; ОА — общая анестезия; ЭТТ — эндотрахеальная трубка

Напротив, при неподтвержденном подозрении на проглатывание инородного тела пациенты могут быть кандидатами для проведения седации. Пациенты с рентгенологическим подтверждением наличия инородного тела или пищевого комка в дистальном отделе пищевода, а также пациенты с ограниченными сопутствующими заболеваниями или без них могут демонстрировать профиль признаков, который увеличивает вероятность получения седации во время процедуры.26 Дополнительные аспекты, которые могут побудить к применению седации, включают отсутствие рвоты в недавнем времени, небольшой размер предмета / пищевого комка, тупой предмет, хорошая переносимость пациентом режима седации или желание согласиться с планом седации с минимальной или средней степенью седации, а также предпочтения врача / пациента.9

Аспекты, связанные с хирургической техникой, также могут повлиять на выбор анестезии. Например, было показано, что эндоскопия с использованием колпачка (при которой используется колпачок, установленный на конце эндоскопа для уменьшения складок слизистой оболочки и улучшения визуализации) для извлечения комка пищи или инородного предмета повышает вероятность успеха лечения и сокращает время процедуры, что может повысить готовность анестезиолога использовать седативный метод анестезии.27,28 Седация также может быть предпочтительна при несрочных эндоскопиях, например, тех, которые рекомендуются в случае проглатывания тупых предметов среднего размера, которые могут быть отложены до 72 часов с момента первоначального попадания инородного предмета в организм.24 Кроме того, использование таких устройств, как внешняя трубка, устройство, через которое вводится эндоскоп, может помочь снизить риск аспирации и повреждения слизистой оболочки, а также может повлиять на принятие решения специалистом по анестезии.29,30 Внешняя трубка служит для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта от травм и снижает риск аспирации, обеспечивая окклюзионный канал из пищевода за пределы полости рта.29,31

Важным аспектом перед проведением анестезии при эндоскопии в связи с вклинением пищевого комка и проглатыванием инородных тел является логистика в лечебном учреждении. Часто эти процедуры выполняются в отделении неотложной помощи, отделении процедур на желудочно-кишечном тракте, на больничной койке или в другом удаленном месте за пределами операционной. Это ограничение связано с такими осложняющими факторами, как нехватка места, трудности с доступом к голове пациента, плохое освещение, ограниченный мониторинг, отсутствие современного оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей, отсутствие опытного вспомогательного персонала и неадекватная коммуникация между персоналом, участвующим в лечении пациентов.32 Ранее опубликованные литературные данные свидетельствуют о том, что экстренное восстановление проходимости дыхательных путей вне операционной может быть затруднено и повышает риск развития нежелательных явлений.32 Пациентов с анатомическими особенностями, низким функциональным резервом и высоким риском аспирации, которые поступают на проведение экстренной эндоскопии, следует переводить в операционную и проводить у них ОА с использованием эндотрахеальной трубки, чтобы ограничить риск таких нежелательных явлений.32 Успешная анестезия при эндоскопических процедурах вне операционной требует наличия соответствующего оборудования для мониторинга, устройств для введения анестетиков и возможности проведения оксигенации, а также досконального понимания хирургической процедуры и связанной с ней инвазивности.33

ОСОБЫЕ АСПЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ С БЕЗОПАСНОСТЬЮ

Коммуникация

Эффективная коммуникация имеет важное значение для безопасного периоперационного ведения пациентов, у которых проводится эндоскопия для извлечения пищевого комка или инородного тела. Сюда относится коммуникация со специалистом по процедуре, пациентом, членами семьи, сестринским персоналом, технологами и административным персоналом. Необходимо обеспечить надлежащую коммуникацию для обеспечения своевременного лечения, подтверждения имеющихся ресурсов и координации ухода между предоперационным, интраоперационным и послеоперационным персоналом, а также службой первичной помощи пациенту в медицинском учреждении. При принятии решения о применении MAC в удаленном месте (вне операционной) специалист по анестезии должен убедиться в наличии оборудования и персонала для перехода на общую анестезию в случае, если это потребуется в зависимости от состояния пациента. Кроме того, учитывая вероятность затруднения проходимости дыхательных путей (особенно в отдаленных местах), для облегчения интубации должно быть доступно такое оборудование, как видеоларингоскопы, фибробронхоскопы и интубационные ларингеальные маски.

Послеоперационный период

Специалист по анестезии также должен уделять особое внимание послеоперационному состоянию пациента после извлечения инородного тела или пищевого комка. Из-за возможных осложнений обеих ситуаций, влияющих на желудочно-кишечный тракт, эти пациенты подвержены повышенному риску таких явлений, как перфорация пищевода или желудка, желудочно-кишечное кровотечение и аспирация. Эти потенциально катастрофические последствия требуют тщательного мониторинга при участии квалифицированного персонала на предмет возникновения таких признаков, как гипоксемия, стридор и гемодинамическая нестабильность. Также должна быть доступна дополнительная помощь, такая как торакальная хирургия для лечения перфорации пищевода, вызывающей пневмомедиастинум, или разрыва пищевода. Кроме того, для пациентов, страдающих системным заболеванием, требующим повышенной и инвазивной поддержки, должны быть доступны услуги интенсивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует единого подхода к проведению анестезии при эндоскопических процедурах в случае вклинения пищевого комка или проглатывания инородных тел. Прежде чем начать лечение этих пациентов, необходимо учитывать множество факторов, а эффективная коммуникация с пациентом, специалистом по эндоскопии и вспомогательным персоналом имеет чрезвычайно важное значение. Когда процедура проводится вне операционной, надлежащее планирование имеет критическое значение; кроме того, необходимо иметь резервные планы на случай некоторых потенциальных осложнений, таких как неэффективность седации, проводимой специалистом по эндоскопии, аспирация, обструкция дыхательных путей или процедурные осложнения, такие как перфорация пищевода, требующие хирургического вмешательства. Тем не менее, эти процедуры могут быть выполнены безопасно, если анестезиологическая бригада будет использовать систематический подход к оценке и лечению этих пациентов, такой как схема, предложенная авторами.

 

George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, ассистент кафедры анестезиологии в Rutgers New Jersey Medical School, Newark, NJ.

Govind Rangrass, MD, ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в Saint Louis University School of Medicine, Saint Louis, MO.

James Dierkes, MD, MBA, анестезиолог в компании Providence Anesthesiology Associates, Charlotte, NC.

Uma Munnur, MD, MS, профессор анестезиологии в Baylor College of Medicine, Houston, TX.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Schupack DA, Lenz CJ, Geno DM, et al. The evolution of treatment and complications of esophageal food impaction. United European Gastroenterol J. 2019;7:548–556. PMID: 31065372
  2. Selivanov V, Sheldon GF, Cello JP, Crass RA. Management of foreign body ingestion. Ann Surg. 1984;199:187–191. PMID: 6696536
  3. Sugawa C, Ono H, Taleb M, Lucas CE. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review. World J Gastrointest Endosc. 2014;6:475–481. PMID: 25324918
  4. Magalhães-Costa P, Carvalho L, Rodrigues JP, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: an evidence-based review article. GE Port J Gastroenterol. 2016;23:142–152. PMID: 28868450
  5. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol. 2006;40):784–789. PMID: 17016132
  6. Hong KH, Kim YJ, Kim JH, et al. Risk factors for complications associated with upper gastrointestinal foreign bodies. World J Gastroenterol. 2015;21:8125–8131. PMID: 26185385
  7. Gurala D, Polavarapu A, Philipose J, et al. Esophageal food impaction: a retrospective chart review. Gastroenterology Res. 2021;14:173–178. PMID: 34267832
  8. Fung BM, Sweetser S, Wong Kee Song LM, Tabibian JH. Foreign object ingestion and esophageal food impaction: an update and review on endoscopic management. World J Gastrointest Endosc. 2019;11:174–192. PMID: 30918584
  9. Geraci G, Sciume C, Di Carlo G, et al. Retrospective analysis of management of ingested foreign bodies and food impactions in emergency endoscopic setting in adults. BMC Emerg Med. 2016;16:42. PMID: 27809769
  10. Zhang X, Jiang Y, Fu T, et al. Esophageal foreign bodies in adults with different durations of time from ingestion to effective treatment. J Int Med Res. 2017;45:1386–1393. PMID: 28606025
  11. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001;33:692–696. PMID: 11490386
  12. Park JH, Park CH, Park JH, et al. [Review of 209 cases of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract and clinical factors for successful endoscopic removal]. Korean J Gastroenterol. 2004;43:226–233. PMID: 15100486
  13. Sung SH, Jeon SW, Son HS, et al. Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies. Dig Liver Dis. 2011;43:632–635. PMID: 21466978
  14. Liu Q, Liu F, Xie H, et al. Emergency removal of ingested foreign bodies in 586 adults at a single hospital in China according to the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recommendations: a 10-year retrospective study. Med Sci Monit. 2022;28:e936463. PMID: 35879885
  15. Li G, Wu D, Zhou L, et al. Delayed endoscopic management of esophageal sharp-pointed food impaction: an analysis of 829 cases in China. Dig Dis Sci. 2022;67:3166–3176. PMID: 34342753
  16. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Esophageal foreign bodies and obstruction in the emergency department setting: an evidence-based review. J Emerg Med. 2019;56:499–511. PMID: 30910368
  17. Gmeiner D, von Rahden BH, Meco C, et al. Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus. Surg Endosc. 2007;21:2026–2029. PMID: 17393244
  18. Amornyotin S. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc. 2013;5:47–55. PMID: 23424050
  19. Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, 2nd, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87:327–337. PMID: 29306520
  20. Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Gastroenterology. 2009;137:2161–2167. PMID: 19961989
  21. Cha MH, Sandooja R, Khalid S, et al. Complication rates in emergent endoscopy for foreign bodies under different sedation modalities: a large single-center retrospective review. World J Gastrointest Endosc. 2021;13:45–55. PMID: 33623639
  22. Geng C, Li X, Luo R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a retrospective study of 1294 cases. Scand J Gastroenterol. 2017;52:1286–1291. PMID: 28691540
  23. Engelhardt T, Webster NR. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;83:453–460. PMID: 10655918
  24. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48:489–496. PMID: 26862844
  25. Lin OS, Weigel W. Nonoperating room anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:486–491. PMID: 29781859
  26. Pfau PR. Removal and management of esophageal foreign bodies. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2014;16:32–39. doi:https://doi.org/10.1016/j.tgie.2013.10.004
  27. Mohan BP, Bapaye J, Hamaad Rahman S, et al. Cap-assisted endoscopic treatment of esophageal food bolus impaction and/or foreign body ingestion: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 2022;35:584–591. PMID: 36406971
  28. Abdelhafez M, Phillip V, Hapfelmeier A, et al. Cap assisted upper endoscopy for examination of the major duodenal papilla: a randomized, blinded, controlled crossover study (CAPPA Study). Am J Gastroenterol. 2017;112:725–733. PMID: 28291239
  29. Kim SH. Usefulness of an overtube device in gastrointestinal endoscopy. Clin Endosc. 2019;52:203–204. PMID: 31154698
  30. Ofosu A, Ramai D, Reddy M. Overtube-assisted foreign body removal: a review of endoscopic management and case illustration. Cureus. 2017;9:e1730. PMID: 29201579
  31. Tierney WM, Adler DG, Conway JD, et al. Overtube use in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2009;70:828–834. PMID: 19703691
  32. Jarzebowski M, Estime S, Russotto V, Karamchandani K. Challenges and outcomes in airway management outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2022;35:109–114. PMID: 35102045
  33. Pardo E, Camus M, Verdonk F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 2022;35:528–535. PMID: 35787532