Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

когнитивные способности после употребления алкоголя

Тодд Нельсон (Todd Nelson), дипломированный врач; Майкл Г. Фицсимонс (Michael G. Fitzsimons), дипломированный врач

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ:

Вопрос к редакции:

Чтобы обеспечить безопасность пассажиров и эффективность работы пилотов, Федеральное управление гражданской авиации США (Federal Aviation Administration, FAA) дало несколько рекомендаций относительно употребления алкоголя пилотами.1 Ниже приведены некоторые из них.

  1. Как минимум следует выполнять все рекомендации главы 91.17 части 14 Свода федеральных нормативных актов (Code of Federal Regulations, CFR):
    • между употреблением алкоголя и летной работой должно пройти 8 часов;
    • Нельзя летать в состоянии алкогольного опьянения;
    • Нельзя летать под воздействием лекарств, которые могут отрицательно повлиять на безопасность.
  2. Более консервативный подход заключается в том, чтобы выждать 24 часа с момента последнего употребления алкоголя перед полетом. Это особенно актуально, если вы были в состоянии опьянения или же планируете летать по правилам полетов по приборам. Холодный душ, употребление черного кофе и дыхание чистым кислородом не ускоряют выведение алкоголя из организма.
  3. Рассмотрим последствия похмелья. Если между употреблением алкоголя и летной работой прошло 8 часов, это не означает, что вы в наилучшем физическом состоянии для полета или что концентрация алкоголя в вашей крови ниже установленных законом пределов.

Кроме того, согласно руководству FAA, следует отстранить от работы сотрудника, выполняющего связанные с повышенной опасностью функции, если при обязательной проверке на алкоголь обнаруживается, что концентрация паров алкоголя в выдыхаемом им воздухе превышает 0,04, или если он употребляет алкоголь в нарушение руководства FAA. Если при обязательной проверке на алкоголь обнаруживается, что концентрация паров алкоголя в выдыхаемом им воздухе составляет 0,02–0,039, предусмотрено временное отстранение сотрудника от выполнения связанных с повышенной опасностью функций. Для справки отметим, что в США стандартная доза алкоголя обычно содержит около 14–15 граммов спирта — это соответствует приблизительно 0,5–0,6 жидкой унции. Такая доза примерно эквивалентна употреблению 12 унций пива, бокала вина емкостью 5 унций или рюмки крепкого алкогольного напитка (40 % об.) емкостью 1,5 унции. Двух стандартных доз алкоголя достаточно, чтобы уровень алкоголя в крови мужчины весом 80 кг (180 фунтов) составил 0,04.2

Руководство Американского общества анестезиологов по гигиене труда (American Society of Anesthesiologists Guidelines for Occupational Health and Wellness), похоже, не затрагивает вопрос употребления алкоголя с точки зрения безопасности пациентов и выполнения анестезиологами своих профессиональных обязанностей.3 Если вечером обильно употреблять алкоголь, на следующий день это снизит показатели психомоторных функций, краткосрочной и долгосрочной памяти, а также устойчивого внимания.4 Данные нарушения когнитивных процессов более выражены, когда внимание разделено и есть конкурирующие потребности касательно умственной деятельности.5

Более того, употребление алкоголя связано с повышенным риском остановки дыхания во сне и снижением качества сна, что может существенно повлиять на когнитивные функции.6,7

Учитывая пагубные последствия употребления алкоголя для когнитивных способностей, анестезиологам следует выработать рекомендации касательно периода воздержания от алкоголя перед оказанием анестезиологической помощи пациентам (т. е. времени между употреблением алкоголя и проведением анестезии). Следует ли внедрить в стандартную практику выборочные тесты на алкоголь в выдыхаемом воздухе на рабочем месте для анестезиологов, выполняющих связанные с повышенной опасностью функции по уходу за пациентами?

 

Тодд Нельсон, дипломированный врач, штатный анестезиолог Мемориальной больницы (Memorial Hospital), г. Колорадо-Спрингс, штат Колорадо, США.

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Federal Aviation Administration. Alcohol & flying: a deadly combination. https://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/alcohol.pdf Accessed July 30, 2023.
  2. Mukamel KJ. Overview of the risks and benefits of alcohol consumption. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risks-and-benefits-of-alcohol-consumption Accessed July 30, 2023.
  3. American Society of Anesthesiologists. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/resources-from-asa-committees Accessed July 30, 2023.
  4. Gunn C, Mackus M, Griffin C, et al. A systematic review of the next-day effects of heavy alcohol consumption on cognitive performance. Addiction. 2018;113:2182–2193. PMID: 30144191.
  5. Ayre E, Benson S, Garrisson H, et al. Effects of alcohol hangover on attentional resources during a verbal memory/psychomotor tracking dual attention task. Psycho­pharmacology (Berl). 2022;239:2695–2704. PMID: 35543714.
  6. Simou E, Britton J, Leonardi-Bee J. Alcohol and the risk of sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2018;42:38–46. PMID: 29458744.
  7. Thakkar MM, Sharma R, Sahota P. Alcohol disrupts sleep homeostasis. Alcohol. 2015;49:299–310. PMID: 25499829.

 

Ответ на вопрос: когнитивные способности после употребления алкоголя

Следует отдать должное Тодду Нельсону, дипломированному врачу, который поднял вопрос о проведении анестезии после употребления алкоголя в этом выпуске Информационного бюллетеня APSF.

Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость встречается у 12,9 % врачей мужского пола и 21,4 % врачей женского пола, причем частота этого явления может увеличиваться.1,2 Анестезиологи также подвержены злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости, но не обязательно находятся в группе повышенного риска.2 Работа анестезиологов постоянно требует выявления закономерностей, оперативной оценки ситуации, быстрой физической реакции и суждений, основанных на опыте и памяти. Невозможно себе представить, чтобы медицинский работник мог утверждать, что допустимо оказывать анестезиологическую помощь, находясь под острым воздействием алкоголя или в состоянии алкогольного опьянения. Остается неясным, когда можно возобновить выполнение связанных с повышенной опасностью обязанностей после употребления алкогольных напитков. Предложение придерживаться рекомендаций FAA для обеспечения безопасности пациентов и соблюдения профессиональных требований — разумное начало дискуссии, однако необходимо обратить внимание на ряд недостатков.3 Эти рекомендации и их разработка подробно обсуждались в двух статьях.4,5

Содержание алкоголя в крови ниже допустимого уровня и состояние «похмелья» после употребления алкогольных напитков негативно влияют на работоспособность.

Правило 8-часового промежутка между употреблением алкоголя и летной работой было предложено в 1966 году и официально закреплено в 1970 году.4 Неясно, на чем основано это правило, поэтому выбор промежутка представляется произвольным. Правило зависит от индивидуального соблюдения и не учитывает количество выпитого алкоголя, употребление других психоактивных веществ или того факта, продолжает ли человек находиться под воздействием алкоголя. Также не учитывается влияние таких факторов, как сон. Единственный критерий — должно пройти восемь часов. Можно предположить, что пилоты будут регулировать потребление алкоголя до начала смены, чтобы исключить его воздействие на организм в рамках указанного срока, но способность оценивать ухудшение самочувствия может быть разной. Национальный институт проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) определил уровни употребления алкоголя.* Умеренным считается употребление не более двух доз алкоголя в день для мужчин и одной дозы алкоголя в день для женщин.6 Неумеренным считается употребление в течение двух часов пяти или более доз алкоголя мужчинами и двух или более доз алкоголя женщинами. Люди, неумеренно употребляющие алкоголь более пяти дней в месяц, относятся к категории сильно пьющих.7 Ни один из этих уровней не определяет безопасность после употребления; в рекомендациях подчеркивается, что употребление меньшего количества алкоголя лучше для здоровья в долгосрочной перспективе. Умеренно пьющих людей можно научить определять уровень содержания алкоголя в крови (blood alcohol concentration, BAC) с достаточной степенью точности; сильно пьющим и алкоголикам не получается достичь такого же успеха.8 Исследование Ross и Ross 1990 года показало, что пилоты переоценивают количество алкоголя, необходимое для достижения определенного BAC, и недооценивают время выведения алкоголя.9 Правило также предполагает, что можно распознать ухудшение самочувствия.

Второе ограничение руководства связано с установленными уровнями BAC и тем, насколько они применимы в обычных условиях и подходят ли для широкомасштабной политики. Согласно руководству FAA, уровень BAC в образце крови или выдыхаемом воздухе составляет 0,04. Это правило было введено в 1980‑х годах после многолетнего сопротивления, которое в значительной степени опиралось на представление о том, что лишь небольшое количество авиационных катастроф связано с употреблением алкоголя.4 Этот уровень ниже аналогичного показателя для эксплуатации транспортных средств, который составляет 0,08.10 В некоторых штатах для водителей коммерческих транспортных средств или несовершеннолетних установлен еще более низкий уровень. Превышение указанного уровня может повлечь за собой ужесточение наказания. Установленный FAA уровень BAC ниже уровня, который считается опьянением при управлении транспортным средством, и теоретически позволяет добиться более высокого уровня безопасности. Логистическая проблема, связанная с требованиями FAA относительно BAC, заключается в том, что, хотя пилоты коммерческой авиации должны выборочно проходить наркологическую экспертизу при наличии обоснованного подозрения, после происшествия, при возвращении к исполнению обязанностей и в рамках последующего контроля, они не проходят тестирование перед выполнением полетов на регулярной основе. Неоднократно сообщалось о том, что при явном ухудшении самочувствия пилоты впоследствии отстраняются от выполнения обязанностей. Незначительное ухудшение самочувствия может остаться незамеченным. И даже при явном ухудшении самочувствия тестирование проводится только после соответствующего сообщения. Если пилоты похожи на медицинских работников, велика вероятность того, что они не станут сообщать об ухудшении состояния коллеги, особенно если не уверены в этом. Почти треть врачей не стали бы сообщать о плохом самочувствии коллеги.11 Несмотря на то, что все больше анестезиологических отделений вводят тестирование на наркотики, ни одно из них не сообщало о наличии механизмов или процедур тестирования на острое нарушение состояния под воздействием алкоголя.12–15 Еще одна проблема, связанная с тестированием на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе, заключается в том, что по стандартам Министерства транспорта США (Department of Transportation, DOT) для его проведения нужен сертификат специалиста по тестированию на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (Breath Alcohol Technician, BAT) или специалиста по проведению скрининга (Screening Test Technician, STT).16 Из-за этого требования возможности учреждения по проведению тестирования могут быть ограничены или же используется более инвазивное тестирование на наличие алкоголя в крови.

Третье ограничение руководства FAA связано с тем, что если с момента последнего употребления алкоголя прошло восемь часов, а уровень BAC составляет менее 0,04, предполагается, что работоспособность вернулась на уровень, соответствующий уровню до употребления алкоголя. В текущем руководстве предлагается «учитывать последствия похмелья» — данная рекомендация субъективна и зависит от усмотрения человека. Похмелье определяется как сочетание негативных психических и физических симптомов, которые сохраняются в течение дня после чрезмерного употребления алкоголя, даже если концентрация алкоголя в крови приближается к нулю.17 Симптомы могут включать усталость, тошноту, головную боль, слабость и чувствительность к звукам.18 Для оценки последствий похмелья было предложено несколько различных шкал, включая Шкалу оценки симптомов похмелья (Hangover Symptoms Scale, HSS), Шкалу оценки острого похмелья (Acute Hangover Scale, AHS) и Шкалу оценки тяжести алкогольного похмелья (Alcohol Hangover Severity Scale, AHSS). Эти шкалы, как правило, неправильно оценивают тяжесть похмелья, что ставит под сомнение их ценность.18 Howland et al. определили, что 76 % людей, употребивших алкоголь до состояния опьянения, страдали от похмелья легкой или умеренной степени.19 В работе Verster предложено обновить определение похмелья, убрав критерий «чрезмерного употребления алкоголя», основываясь на данных, которые показывают, что похмелье может наступить при уровне опьянения, гораздо ниже предельно допустимого уровня интоксикации.20

В многочисленных исследованиях изучалось влияние употребления алкоголя накануне вечером на выполнение повседневных действий (например, вождение автомобиля) на следующий день. Многие из этих исследований изучали выполнение действий людьми, у которых уровень BAC был близок или равен нулю. Alford et al. сравнили показатели вождения на симуляторе до употребления алкоголя и затем на следующий день после употребления.21 На следующий день после употребления алкоголя у половины участников исследования уровень BAC составлял 0 % (группа с нулевым уровнем алкоголя), а у другой половины были выявлены остаточные следы алкоголя (0,01–0,08). У людей с похмельем и нулевым уровнем BAC наблюдались аналогичные нарушения многих параметров вождения на симуляторе, включая время реакции, выезд из полосы движения и время, проведенное за пределами дорожной полосы. Вывод исследования заключался в том, что независимо от наличия или отсутствия остаточных следов алкоголя, у пациентов с похмельем картина нарушений была схожей.21 Исследование также показало, что люди не всегда осознают степень нарушения своего состояния. Количество выпитого алкоголя не указывалось. Scholey et al. изучали влияние похмелья на когнитивную деятельность.22 Исследователи оценивали выполнение действий после чрезмерного употребления алкоголя накануне вечером (среднее количество доз алкоголя — 13,5). Во время похмелья когнитивные функции и кратковременная память ухудшались; было обнаружено, что эти показатели связаны с уровнем алкоголя в крови за предыдущий вечер. McKinney и Coyle провели повторную оценку памяти и психомоторных показателей при нулевом или близком к нулевому уровне алкоголя после обычного употребления алкоголя вечером накануне.23 В среднем в течение обычного вечера перед тестированием испытуемые употребляли более десяти доз алкоголя (напитков). В 9:00 следующего дня оба показателя работоспособности были нарушены, несмотря на нулевой или очень близкий к нулю уровень алкоголя.23 В исследовании Ayre et al., на которое ссылается Нельсон в настоящем выпуске Информационного бюллетеня APSF, отмечалось ухудшение когнитивных функций во время похмелья, если вечером накануне тестирования участники употребляли более восьми доз алкоголя.24 Результаты исследований, касающихся влияния алкоголя на работоспособность, следует интерпретировать с осторожностью из-за различий в методике, включая количество алкоголя, частоту употребления, время проведения оценки, пол участников, различия в их метаболизме, неумеренное употребление алкоголя по сравнению с употреблением алкоголя в компании, а также наличие зависимости или злоупотребления.25 Кроме того, следует учитывать и другие факторы, такие как влияние нарушений сна, связанных с употреблением алкоголя.26 Во многих случаях нарушения сна, такие как количество ночных пробуждений и их продолжительность, общее время сна и более низкое его качество, были связаны с употреблением алкоголя и приводили к более выраженной тяжести похмелья, а также к ухудшению когнитивных способностей на следующий день после употребления.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Содержание алкоголя в крови ниже допустимого уровня и состояние «похмелья» после употребления алкогольных напитков негативно влияют на работоспособность. Несмотря на то, что существуют рекомендации для лиц, выполняющих связанные с повышенной опасностью функции, например в авиации, в области анестезиологии таких рекомендаций нет. При применении текущих рекомендаций FAA в анестезиологии игнорируются недостатки этих рекомендаций, включая произвольный промежуток времени между употреблением алкоголя и проведением анестезии, о чем красноречиво свидетельствует Нельсон, субъективную природу похмелья, зависимость инициирования тестирования на алкоголь от самоконтроля и логистические ограничения такого тестирования.

Профессиональным обществам анестезиологов следует учесть рекомендации Нельсона и других исследователей и приступить к разработке рекомендаций по проведению анестезии после употребления психоактивных веществ: при этом стоит начать с алкоголя, а затем перейти к другим веществам. В рекомендациях следует указать промежуток времени между употреблением алкоголя и проведением анестезии, роль проверки на содержание психоактивных веществ, в том числе перед принятием на должность, при обоснованном подозрении на наличие нарушений, а также после значительного критического события, если есть подозрение, что специалист нарушил правила. Практикующие анестезиологи, а также врачи‑интерны и врачи‑ординаторы обязательно должны пройти обучение о влиянии этих веществ на выполнение рабочих обязанностей, включая поведение, свидетельствующее об ухудшении самочувствия под воздействием психоактивных и контролируемых веществ. Следует описать, каким образом люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могут получить конфиденциальную личную помощь. Должны быть четко прописаны механизмы сообщения о нарушениях со стороны коллег.

Вещества, используемые преимущественно для отдыха, такие как алкоголь, влияют на нашу способность выполнять основные обязанности в рамках нашей важнейшей роли, связанной с обеспечением безопасности. Обучение должно включать непредсказуемое влияние остаточных следов психоактивных веществ на работоспособность. Нам надлежит разработать политику в отношении использования этих веществ, а также создать системы, которые повысят нашу способность обеспечивать объективный контроль.

1Уровни определяются по количеству граммов алкоголя на децилитр крови или граммов алкоголя на 210 литров выдыхаемого воздуха (CFR).

 

Майкл Г. Фицсимонс, дипломированный врач, адъюнкт-профессор Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School) и директор подразделения кардиологической анестезии в отделении анестезии, реанимации и медицины боли Массачусетской больницы общего профиля (Massachusetts General Hospital), г. Бостон, штат Массачусетс. Д-р Фицсимонс также является председателем Консультативного совета Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) по профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Высказанные мнения принадлежат исключительно д-ру Фицсимонсу.

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Oreskovich MR, Shanafelt T, Dyrbye LN, et al. The prevalence of substance use disorders in American physicians. Am J Addict. 2015;24:30–38. doi: 10.1111/ajad.12173. PMID: 25823633.
  2. Wilson J, Tanuseputro P, Myran DT, et al. Characterization of problematic alcohol use among physicians: a systematic review. JAMA Netw Open. 2022;5:e2244679. PMID: 36484992.
  3. Federal Aviation Admiinistration. Alcohol & flying: a deadly combination. https://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/alcohol.pdf Accessed December 13, 2023.
  4. Schofield DU. Knowing when to say when: federal regulation of alcohol consumption by air pilots, J Air L & Com. 1992;937:937–979. https://scholar.smu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1963&context=jalc
  5. Modell JG, Mountz JM. Drinking and flying—the problem of alcohol use by pilots. N Engl J Med. 1990;323(7):455-461. PMID: 2197554.
  6. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Acohol’s effects on health. https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-consumption/moderate-binge-drinking Accessed July 7, 2023.
  7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Substance use disorders. https://mm.nh.gov/media/dhhs-trainings/sud-training/presentation_content/external_files/Substance%20Use%20Disorders%20_%20SAMHSA.pdf Accessed July 7, 2023.
  8. Aston ER, Liguori A. Self-estimation of blood alcohol concentration: a review. Addict Behav. 2013;38: 1944–1951. PMID: 23380489.
  9. Ross SM, Ross LE. Pilots’ knowledge of blood alcohol levels and the 0.04% blood alcohol concentration rule. Aviat Space Environ Med. 1990;61:412–4`7. PMID: 2350310.
  10. World Population Review. BAC limit by state 2023. https://worldpopulationreview.com/state-rankings/bac-limit-by-state Accessed July 7, 2023.
  11. DesRoches CM, Rao SR, Fromson JA, et al. Physicians’ perceptions, preparedness for reporting, and experiences related to impaired and incompetent colleagues. JAMA. 2010;304:187–193. doi: 10.1001/jama.2010.921. PMID: 20628132.
  12. Fitzsimons MG, Baker KH, Lowenstein E, Zapol WM. Random drug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results from one program. Anesth Analg. 2008;107:650–655. PMID: 18633044.
  13. Fitzsimons MG, Baker K, Malhotra R, et al. Reducing the incidence of substance use disorders in anesthesiology residents: 13 years of comprehensive urine drug screening. Anesthesiology. 2018:129:821–828. PMID: 30020101.
  14. Tetzlaff J, Popa D. A strategy to prevent substance abuse in an academic anesthesiology department. J Clin Anesth. 2010;22:143–150. PMID: 20304360.
  15. Rice MJ, Grek SB, Swift MD, et al. The need for mandatory random drug testing in anesthesia providers. Anesth Analg. 2017;124:1712–1716. PMID: 28207591.
  16. U.S. Department of Transportation. How to become a breath alcohol technician and screening test technician. https://www.transportation.gov/partners/drug-and-alcohol-testing/how-become-breath-alcohol-technician-and-screening-test-technician Accessed July 7, 2023.
  17. Van Schrojenstein Lantman M, van de Loo AJ, Mackus M, et al. Development of a definition for the alcohol hangover: consumer descriptions and expert consensus. Curr Drug Abuse Rev. 2016;9:148–154. PMID: 28215179.
  18. Verster JC, van de Loo AJAE, Benson S, et al. The assessment of overall hangover severity. J Clin Med. 2020;9:786. PMID: 32183161.
  19. Howland J, Rohsenow DJ, Allensworth-Davies D, et al. The incidence and severity of hangover the morning after moderate alcohol intoxication. Addiction. 2008;103:758–765. PMID: 18412754.
  20. Verster JC, Scholey A, van de Loo AJAE, et al. Updating the definition of the alcohol hangover. J Clin Med. 2020;9:823.PMID: 32197381.
  21. Alford C, Broom C, Carver H, et al. The impact of alcohol hangover on simulated driving performance during a ‘commute to work’-zero and residual alcohol effects compared. J Clin Med. 2020;9:1435. PMID: 32408588.
  22. Scholey A, Benson S, Kaufman J, et al. Effects of alcohol hangover on cognitive performance: findings from a field/internet mixed methodology study. J Clin Med. 2019;8:440. PMID: 30935081.
  23. McKinney A, Coyle K. Next day effects of a normal night’s drinking on memory and psychomotor performance. Alcohol Alcoholism. 2004;39:509–513. PMID: 15477234.
  24. Ayre E, Benson S, Garrisson H, et al. Effects of alcohol hangover on attentional resources during a verbal memory/psychomotor tracking dual attention task. Psychopharmacology (Berl). 2022;239:2695–2704. PMID: 35543714 .
  25. Thørrisen MM, Bonsaksen T, Hashemi N, et al. Association between alcohol consumption and impaired work performance (presenteeism): a systematic review. BMJ Open. 2019;9:e029184. doi: 10.1136/bmjopen-2019-029184.
  26. Ayre E, Scholey A, White D, et al. The relationship between alcohol hangover severity, sleep and cognitive performance; a naturalistic study. J Clin Med. 2021;10:5691. PMID: 34884392.