Declaração conjunta sobre vários pacientes por ventilador

março 26, 2020

Logotipos da Declaração sobre ventiladores

Anesthesia Patient Safety Foundation (ASPF), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Association for Respiratory Care (AARC), American Society of Anesthesiologists (ASA), American Association of Critical-Care Nurses (AACN), e American College of Chest Physicians (CHEST) se uniram para abordar a questão de colocar vários pacientes com insuficiência respiratória em um único respirador. As mídias impressa e digital, bem como alguns grupos do setor de saúde, promoveram recentemente a ideia de que o problema da escassez de ventiladores poderia ser resolvido colocando mais de um paciente com insuficiência respiratória em um único ventilador. A APSF e outras organizações acreditam que essa abordagem pode prejudicar os pacientes e que há métodos alternativos para aumentar a capacidade de ventiladores com menos riscos para os pacientes.

[PDF Version]

Declaração conjunta sobre vários pacientes por ventilador

26 de março de 2020: A Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Association for Respiratory Care (AARC), American Society of Anesthesiologists (ASA), Anesthesia Patient Safety Foundation (ASPF), American Association of Critical-Care Nurses (AACN) e American College of Chest Physicians (CHEST) emitem esta declaração consensual sobre o conceito de colocar vários pacientes em um único ventilador mecânico.

As organizações supracitadas aconselham clínicos que o compartilhamento de ventiladores mecânicos não deve ser tentado porque ele não pode ser feito com segurança com os equipamentos atuais. A fisiologia dos pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) da COVID-19 é complexa. Mesmo em circunstâncias ideais, a ventilação de um único paciente com SARA e doença pulmonar não homogênea é difícil e está associada a uma taxa de mortalidade de 40% a 60%. Tentar ventilar vários pacientes com COVID‐19, devido aos problemas aqui descritos, pode levar gerar maus resultados e altas taxas de mortalidade para todos os pacientes da coorte. De acordo com as decisões de triagem extremamente difíceis, mas não incomuns, frequentemente tomadas em crises médicas, é melhor dedicar o ventilador ao paciente com mais probabilidade de se beneficiar do que não evitar, ou até causar, o falecimento de vários pacientes.

Fundamentos: A possibilidade de ventilar vários pacientes com um ventilador foi cogitada por quem gostaria de expandir o acesso a ventiladores mecânicos durante a pandemia de COVID-19. As primeiras descrições modernas de vários pacientes por ventilador foram feitas por Neyman et al em 20061 e Paladino et al em 2013.2 No entanto, em cada caso, Branson, Rubinson e outros alertaram contra o uso dessa técnica.3-5 Com os equipamentos atuais projetados para um único paciente, recomendamos que clínicos não tentem ventilar mais de um paciente com um único ventilador enquanto alguma terapia clinicamente comprovada, segura e confiável permaneça disponível (isto é, em uma emergência grave e temporária).

Tentar ventilar vários pacientes provavelmente exigiria que os pacientes fossem dispostos radialmente em torno do ventilador como o ponto central. Esse posicionamento afasta os pacientes dos suprimentos de oxigênio, ar e vácuo na cabeceira do leito. E também aproxima os pacientes uns dos outros, permitindo a transferência de organismos. Aumentar o espaçamento entre os pacientes provavelmente causaria hipercarbia.

A respiração espontânea de um único paciente detectada pelo ventilador definiria a frequência respiratória para todos os outros pacientes. O volume adicional no circuito pode impedir o acionamento. Os pacientes também podem compartilhar gás entre circuitos na ausência de válvulas unidirecionais. Também pode ocorrer “pendelluft” entre os pacientes, resultando em infecção cruzada e hiperinsuflação. Os alarmes definidos podem monitorar apenas a resposta total dos sistemas respiratórios dos pacientes como um todo. Isso oculta alterações ocorridas em apenas um paciente. Os motivos para evitar a ventilação de vários pacientes com um único ventilador são inúmeros.

Eles incluem:

  • Os volumes iriam para os segmentos pulmonares mais compatíveis.
  • A pressão expiratória final positiva, que é crucial nesses pacientes, seria impossível de controlar.
  • O monitoramento dos pacientes e a medição da mecânica pulmonar seriam um desafio, se não impossíveis.
  • O monitoramento e a gestão de alarmes não seria viável.
  • A gestão individualizada da melhoria ou deterioração clínica seria impossível.
  • No caso de uma parada cardíaca, a ventilação de todos os pacientes precisaria ser interrompida para permitir a troca para ventilação com balão sem aerossolização do vírus e exposição dos profissionais de saúde. Essa circunstância também pode alterar a dinâmica de respiração dos outros pacientes.
  • O volume adicional no circuito anula o autoteste operacional (há falha no teste). O clínico seria obrigado a operar o ventilador sem um teste bem-sucedido, aumentando os erros de medição.
  • Seria necessário monitoramento externo adicional. O ventilador monitora as pressões e os volumes médios.
  • Mesmo se todos os pacientes conectados a um único ventilador tiverem as mesmas condições clínicas no início, eles podem piorar e recuperar-se em taxas diferentes, e a distribuição de gás para cada paciente seria desigual e não monitorada. O paciente mais doente obteria o menor volume corrente e o paciente que está melhorando obteria o maior volume corrente.
  • Os maiores riscos ocorrem com a deterioração repentina de um único paciente (por exemplo, pneumotórax, tubo endotraqueal torcido), com o equilíbrio da ventilação distribuída para os demais pacientes.
  • Por fim, há questões éticas. Se o ventilador puder salvar a vida de um único indivíduo, utilizá-lo em mais de um paciente por vez pode fazer com um tratamento inadequado seja um risco para a vida de todos eles.

Referências

  1. Neyman G, Irvin CB. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. (Um único ventilador para vários pacientes simulados para enfrentar picos em desastres.) Acad Emerg Med. 2006 Nov;13(11):1246‐1249.
  2. Paladino L, Silverberg M, Charcaflieh JG, et al. Increasing ventilator surge capacity in disasters: ventilation of four adult-human-sized sheep on a single ventilator with a modified circuit (Aumento da capacidade de pico de ventiladores em desastres: ventilação de quatro ovelhas do tamanho de adultos humanos em um único ventilador com um circuito modificado). Resuscitation. 2008 Abr;77(1):121‐126.
  3. Branson RD, Rubinson L. One ventilator, multiple patients: what the data really supports (Um ventilador, vários pacientes: o que os dados realmente dizem). Resuscitation. 2008 Out;79(1):171-172; resposta do autor 172-173.
  4. Branson RD, Rubinson L. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. (Um único ventilador para vários pacientes simulados para enfrentar picos em desastres.) Acad Emerg Med. 2006 Dez;13(12):1352-1353; resposta do autor 1353-1354.
  5. Branson RD, Blakeman TC, Robinson BR, Johannigman JA. Use of a single ventilator to support 4 patients: laboratory evaluation of a limited concept (Uso de um único ventilador para suporte a 4 pacientes: avaliação laboratorial de um conceito limitado). Respir Care. 2012 Mar;57(3):399‐403.