Volume 7, No. 3 • October 2024   Issue PDF

تحسين نظافة اليدين في منطقة عمل التخدير: الأهمية، الفرص، والعوائق

by بقلم Jonathan Charnin، ‏MD، ‏FASA؛ وBrendan Wanta، ‏MD؛ وRichard Beers، ‏MD، وJonathan Tan، ‏MD، ‏MPH، ‏MBI، ‏FASA، وMichelle Beam، ‏DO، ‏MBA، ‏FASA، ‏FACHE، وSara McMannus، ‏RN، ‏BSN، ‏MBA، وDesiree Chappell، ‏MSNA، ‏CRNA، وRandy Loftus، ‏MD

ممارسات غسل اليدين بين العاملين في القطاع الطبيلطالما تصدر اختصاصيو التخدير قائمة المهتمين بسلامة المرضى، فقد أدركوا منذ زمن بعيد أهمية نظافة اليدين في منطقة عمل التخدير.1 يرتبط تلوث اليدين بانتقال مسببات الأمراض عبر خزانات متعددة في منطقة عمل التخدير، وقد أكد تحليل الجينوم للبكتيريا المستولدة من أيدي مقدمي الخدمة ومسببات الأمراض المعدية أن مقدمي الخدمة ينقلون مسببات الأمراض التي تؤدي إلى إصابة المرضى.2، 3، 4 يرتبط انتقال المكورات العنقودية الذهبية (S. aureus) بين خزانات منطقة عمل التخدير بزيادة خطر الإصابة بعدوى الموضع الجراحي (SSI).‏5 في الواقع، يزداد خطر الإصابة بعدوى الموضع الجراحي بأكثر من خمسة أضعاف عندما تكون مسببات الأمراض حساسة للمضاد الحيوي الوقائي المستخدم ويزداد بأكثر من تسعة أضعاف عندما تكون مسببات الأمراض مقاومة للمضاد الحيوي الوقائي المستخدم.6 سعيًا إلى تقليل هذا الخطر، يُشار إلى نهج متعدد الأوجه لمنع الإصابة بعدوى الموضع الجراحي.7 عندما يتم دمج نظافة اليدين المحسّنة كجزء من برنامج متعدد الأوجه، يمكن الوصول إلى انخفاض كبير في معدل انتقال المكورات العنقودية الذهبية (S. aureus) والإصابة بعدوى الموضع الجراحي (SSI). ‏8، 9 ينبغي أن توفر هذه النتائج الدافع لتحسينات واسعة النطاق في الامتثال لنظافة اليدين لجميع الموظفين أثناء الجراحة، مع أخذ اختصاصيي التخدير زمامَ المبادرة.

منطقة عمل التخدير هي بيئة معقدة تشمل المريض، والسرير/الطاولة الجراحية، وجهاز التخدير، وعمود (أعمدة) الحقن الوريدي (IV) مع أجهزة تسريب مرفقة، وعربة تحتوى على معدات نظيفة، والأدوية المخزنة داخل العربة أو موضع منفصل للأدوية. يتفاعل اختصاصيو التخدير مع المريض ومع المكونات المتعددة في منطقة عمل التخدير أثناء ممارسات التخدير المعتادة.10، 11 ونظرًا إلى تعقيد هذه البيئة، فإن عملية تنظيف اليدين ضرورية لمنع انتقال العدوى والحد من انتشارها. تعرّف منظمة الصحة العالمية (WHO) الأحداث التي يجب بعدها تنظيف اليدين باسم “اللحظات الخمسة لنظافة اليدين”.12 وتلك اللحظات التي تستدعي تنظيف اليدين هي كالتالي: قبل لمس المريض، قبل إجراء التنظيف أو التعقيم، بعد لمس المريض، بعد أداء مهمة تتضمن خطر التعرض لسوائل جسم المريض، وبعد لمس محيط المريض (الشكل 1)12يقتضي الامتثال لتوصيات منظمة الصحة العالمية (WHO) والتوصيات المماثلة أن يقوم اختصاصي التخدير بتنظيف يديه ما يصل إلى 54 مرة في اليوم 13 وحتى 150 مرة في الساعة.11، 13 ومع ذلك، أثبتت الدراسات أن اختصاصيي التخدير يقومون بتنظيف أيديهم أقل من مرة في الساعة. 14 وبلا شك، توجد فرصة حقيقية لإجراء بعض التحسينات. قد يبدو أن مكافحة انتقال مسببات الأمراض مستحيلة، نظرًا إلى انتشار البكتيريا في البيئة. ومع ذلك، تشير الأبحاث إلى أن تقليل معدلات خطر الإصابة بعدوى الموضع الجراحي (S. aureus) على أيدي مقدمي الخدمة إلى أقل من 100 وحدة تشكيل مستعمرة (CFU) هو هدف قابل للتحقيق وبإمكانه حماية المرضى.9، 15

الشكل 1: اللحظات الـ 5 لنظافة اليدين. جنيف، سويسرا. منظمة الصحة العالمية. 2009. الترخيص: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

الشكل 1: اللحظات الـ 5 لنظافة اليدين. جنيف، سويسرا. منظمة الصحة العالمية. 2009. الترخيص: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

مجموعة الدفاع عن أولويات سلامة المرضى في مؤسسة APSF: توصي نشرة Infectious Disease أن يقوم اختصاصيو التخدير بتنظيف أيديهم تقريبًا ثماني مرات على الأقل في الساعة أثناء الرعاية المتعلقة بالتخدير.16 حيث إن غسل اليدين أو استخدام معقّم اليدين بمعدل ثماني مرات في الساعة يقلل من التلوث البيئي وتلوث المحابس وتطور العدوى في ما بعد.14 ومع ذلك، فإن المنهجية المناسبة للحث على الامتثال لتنظيف اليدين بهذا المعدل غير واضحة.16 تتضمن الأبحاث المستقبلية المهمة بعض المنتجات (مثل، تحتوى على الكحول أو المياه والصابون) وأماكن الموزِّعات وتقنيات التنظيف والمخاطر المحتملة.

بينما يمكن تعقيم اليدين بفعالية باستخدام محاليل كحولية، ينبغي تعقيم اليدين الملوثتين بشكل واضح أو اللتان ربما تعرضتا لكائنات مكونة للجراثيم بواسطة المياه والصابون.14، 17 وبما أن أحواض التعقيم يجب أن تكون خارج غرفة العمليات، فإن الكحول هو الخيار الأساسي لتنظيف اليدين بالنسبة إلى اختصاصيي التخدير، وبسبب ارتباطه بنسبة تهيج جلدي أقل من المياه والصابون، فقد يقلل من مخاطر تهيج الجلد ومعدلات البكتيريا الأعلى على الجلد المتهيج.18، 19

ينبغي تحديد أماكن الموزِّعات بناءً على كثافة المهام، ما يعني عدد المهام التي ينبغي القيام بها في مدة من الوقت. توصي منظمات الرعاية الصحية للوقاية من خطر العدوى بوضع الموزِّعات في أماكن يسهل الوصول إليها خلال منطقة رعاية المريض.20 حيث إن استخدام الموزِّعات الموجودة خارج منطقة عمل التخدير (مثل، على الحائط أو قرب مدخل غرفة العمليات) قد يعوق رعاية المريض. تم تحديد أهمية كثافة المهام بدقة. في دراسة، تم إثبات أن استخدام اختصاصي التخدير لموزِّعَ كحول مُخصصٍ قابلٍ للارتداء أدى إلى زيادة الامتثال لنظافة اليدين بمعدل 37 ضعفًا، ومن ثَمَّ، انخفاض انتشار التلوث البيئي وتلوث المحابس والعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية.14 في حين فحص باحثون آخرون وضع الموزِّعات على عمود الحقن الوريدي على يسار مقدم الخدمة كجزء من برنامج متعدد الأوجه.8، 9 حيث يقلل وضع الموزِّعات في هذا المكان من مدى انتقال البكتيريا وتطور خطر الإصابة بعدوى الموضع الجراحي (SSI) في ما بعد.8، 9

ولأن تلوث يدي مقدم الخدمة مرتبط بالتلوث البيئي، فإن زيادة معدل تنظيفها وتحسين جودة البيئة قد يساعد أيضًا على دعم جهود تعزيز نظافة اليدين. في دراسة، تم إثبات أن تقسيم منطقة عمل التخدير إلى مناطق “نظيفة” و”ملوثة” كان مرتبطًا بانخفاض في نسبة المواقع التي تصل إلى ≥ 100 وحدة تشكيل مستعمرة (CFU).14‏،‎ 21 ومن البديهي أن موزِّعات الكحول ينبغي وضعها في مناطق تم تصنيفها كمناطق نظيفة. مثلاً، يمكن تثبيت الموزِّع على جهاز التخدير أو عربة المعدات باستخدام حامل تثبيت، أو على عمود الحقن الوريدي. إذا تم تثبيته على عمود الحقن الوريدي، فيجب اتخاذ الحذر لحماية المريض ومنطقة إجراء الجراحة والمقابس الكهربائية الأساسية من الرذاذ أو التقطير (الجدول 1).

الجدول 1: اعتبارات محتملة بالنسبة إلى أماكن معقم اليدين في منطقة عمل التخدير.

الجدول 1: اعتبارات محتملة بالنسبة إلى أماكن معقم اليدين في منطقة عمل التخدير.

بينما ينبغي لاختصاصيي التخدير الحصول بسهولة على معقّم اليدين، توجد مخاطر محتملة يجب أخذها في الحسبان. تحتوي جميع معقمات اليدين الكحولية على نسبة 60-80% كحول إيثيلي أو كحول ايزوبروبيل وماء. يرجع ذلك إلى ضرورة وجود كمية كافية من الماء لتحليل أغشية الكائنات الحية الدقيقة وإبطاء تبخر المنتج.22، 23 ولأن المنتجات الكحولية قابلة للاشتعال، فإن قواعد مكافحة الحرائق تنظم الحجم الإجمالي للمطهرات المسموح بها داخل غرفة العمليات والحد الأدنى لمسافة الفصل بين موزِّعات الكحول. يجب فصل الموزعات عن بعضها بمسافة لا تقل عن أربع أقدام، ويجب ألا يتجاوز حجمها الإجمالي في غرفة واحدة 1.2 لتر.24 كما تتبنى أيضًا مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها توصيات السلامة من الحرائق هذه.25 حجم موزِّعات الكحول المُخصصة القابلة للارتداء ومضخات الكحول بيد واحدة المثبتة على عمود الحقن الوريدي أقل من 3 أونصات.8، 9، 14 وفي حين لم ترد تقارير عن حرائق مرتبطة بمعقمات اليدين، إلا أنها مخاطرة يجب أخذها في الحسبان.

باختصار، يعد تحسين نظافة اليدين من قِبل اختصاصيي التخدير عنصرًا أساسيًا في نهج متعدد الأوجه لتقليل مدى انتقال البكتيريا وتطور العدوى. ينبغي التشجيع على تنظيف اليدين في المناسبات الثمانية خلال الساعة أثناء الرعاية المتعلقة بالتخدير المعتادة. يجب وضع المعقمات الكحولية في منطقة عمل التخدير في أماكن نظيفة ويسهل الوصول إليها ويمكن للطبيب رؤيتها بوضوح.

 

Jonathan E. Charnin، ‏MD، ‏FASA، ‏مايو كلينك، أستاذ مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، روتشستر، مينيسوتا.

Brendan T. Wanta، ‏MD، ‏مايو كلينك، أستاذ مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، روتشستر، مينيسوتا.

Richard A. Beers،‏ MD، أستاذ فخري بجامعة أبستيت الطبية (SUNY)، سيراكيوز، نيويورك.

Jonathan M. Tan، ‏MD، ‏MPH، ‏MBI، ‏FASA، أستاذ مساعد في قسم التخدير السريري والعلوم المكانية، نائب رئيس التحليلات والفعالية السريرية في قسم التخدير وطب الرعاية الحرجة بمستشفى الأطفال في لوس أنجلوس وجامعة جنوب كاليفورنيا، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Michelle Beam، ‏DO، ‏MBA، ‏FASA، ‏FACHE، اختصاصي تخدير في كلية الطب في بنسلفانيا، ويست تشيستر، بنسلفانيا.

Sara McMannus،‏ RN،‏ BSN،‏ MBA، مستشارة سريرية بمؤسسة Sepsis Alliance

Desiree Chappell،‏ MSNA، ‏CRNA، نائبة مدير الجودة السريرية في عيادة NorthStar Anesthesia، إيرفينج، تكساس.

Randy W. Loftus، ‏MD، ‏مايو كلينك، أستاذ مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، روتشستر، مينيسوتا.

Jonathan Tan يتلقى تمويلاً للمنحة البحثية من مؤسسة التخدير وسلامة المرضى Anesthesia Patient Safety Foundation ومؤسسة أبحاث التخدير والتعليم Anesthesia Education and Research‏(FAER)، ومركز علوم الصحة البيئية بجامعة جنوب كاليفورنيا. وهو مستشار في GE Healthcare وEdwards LifeSciences.

Desiree Chappell عضو في مكتب المتحدثين لشركتي Medtronic وEdwards LifeSciences وعضو في اللجنة الاستشارية لشركة ProVation.

يبلغ Randy Loftus عن تمويل البحث الحالي من NIH R01 AI155752-01A1، “تجربة أساسية: تحسين تنفيذ النهج والمراقبة المستندة إلى الأدلة لمنع انتقال البكتيريا والعدوى” وقد تلقى تمويلاً من مؤسسة التخدير وسلامة المرضى وشركات Sage Medical Inc.‎ وBBraun وDräger وSurfacide وKenall، كما أن لديه براءة اختراع واحدة معلقة أو أكثر، بالإضافة إلى كونه شريكًا في شركة RDB Bioinformatics‏،‎‏،LLC وهي شركة تمتلك عيادة OR PathTrac، وقد تحدث في اجتماعات تعليمية برعاية شركتي Kenall وBBraun.

ليس لدى المؤلفين الآخرين تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Warner MA, Warner ME. The evolution of the anesthesia patient safety movement in America: lessons learned and considerations to promote further improvement in patient safety. Anesthesiology. 2021;135:963–974. PMID: 34666350
  2. Dexter F, Loftus RW. Estimation of the contribution to intraoperative pathogen transmission from bacterial contamination of patient nose, patient groin and axilla, anesthesia practitioners’ hands, anesthesia machine, and intravenous lumen. J Clin Anesth. 2024;92:111303. Epub 2023 Oct 22. PMID: 37875062.
  3. Loftus RW, Brindeiro CT, Loftus CP, et al. Characterizing the molecular epidemiology of anaesthesia work area transmission of Staphylococcus aureus sequence type 5. J Hosp Infect. 2024;143:186–194. Epub 2023 Jul 13. PMID: 37451409.
  4. Loftus RW, Brown JR, Koff MD, et al. Multiple reservoirs contribute to intraoperative bacterial transmission. Anesth Analg. 2012;114:1236–1248. Epub 2012 Mar 30. PMID: 22467892.
  5. Hopf, Harriet W. MD. Bacterial reservoirs in the operating room. Anesthesia & Analgesia. 2015;120:p 700–702. PMID: 25790198
  6. Loftus RW, Dexter F, Brown JR. Transmission of Staphylococcus aureus in the anaesthesia work area has greater risk of association with development of surgical site infection when resistant to the prophylactic antibiotic administered for surgery. J Hosp Infect. 2023;134:121–128. doi: 10.1016/j.jhin.2023.01.007. Epub 2023 Jan 21. PMID: 36693592.
  7. Dexter F, Brown JR, Wall RT, Loftus RW. The efficacy of multifaceted versus single anesthesia work area infection control measures and the importance of surgical site infection follow-up duration. J Clin Anesth. 2023;85:111043. Epub 2022 Dec 23. PMID: 36566648.
  8. Loftus RW, Dexter F, Goodheart MJ, et al. The effect of improving basic preventive measures in the perioperative arena on Staphylococcus aureus transmission and surgical site infections: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020;3: e201934. PMID: 32219407
  9. Wall RT, Datta S, Dexter F, et al. Effectiveness and feasibility of an evidence-based intraoperative infection control program targeting improved basic measures: a post-implementation prospective case-cohort study. J Clin Anesth. 2022; 77:110632. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34929497.
  10. Sharma A, Fernandez PG, Rowlands JP, et al. Perioperative infection transmission: the role of the anesthesia provider in infection control and healthcare-associated infections. Curr Anesthesiol Rep. 2020;10:233–241. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32837343
  11. Rowlands J, Yeager MP, Beach M, et al. Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms. Am J Infect Control. 2014;42:698–701. PMID: 24969122
  12. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. Geneva: World Health Organization; 2009. 21, The WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906. Accessed July 5, 2024
  13. Biddle C, Shah J. Quantification of anesthesia providers’ hand hygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think? Am J Infect Control. 2012;40:756–759. Epub 2012 Feb 9. PMID: 22325482.
  14. Koff MD, Loftus RW, Burchman CC, et al. Reduction in intraoperative bacterial contamination of peripheral intravenous tubing through the use of a novel device. Anesthesiology. 2009;110:978–985. PMID: 19352154.
  15. Dexter F, Walker KM, Brindeiro CT, et al. A threshold of 100 or more colony-forming units on the anesthesia machine predicts bacterial pathogen detection: a retrospective laboratory-based analysis. Can J Anaesth. 2024;71:600–610. English. Epub 2024 Feb 27. PMID: 38413516.
  16. Charnin JE, Hollidge M, Bartz R, et al. A best practice for anesthesia work area infection control measures: what are you waiting for? APSF Newsletter. 2022;37:103-106. https://www.apsf.org/article/a-best-practice-for-anesthesia-
    work-area-infection-control-measures-what-are-you-waiting-for/     Accessed August 9, 2024.
  17. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. Appendix 2. Guide to appropriate hand hygiene in connection with Clostridium difficile spread. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144042/. Accessed May 29, 2024.
  18. Pedersen LK, Held E, Johansen JD, Agner T. Short-term effects of alcohol-based disinfectant and detergent on skin irritation. Contact Dermatitis. 2005;52:82–87. PMID: 15725285
  19. Larson EL, Hughes CA, Pyrek JD, et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control. 1998;26:513–521. PMID: 9795681
  20. Glowicz JB, Landon E, Sickbert-Bennett EE, et al SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44:355–376. PMID: 36751708
  21. Clark C, Taenzer A, Charette K, Whitty M. Decreasing contamination of the anesthesia environment. Am J Infect Control. 2014 Nov;42(11):1223-5. Epub 2014 Oct 30. PMID: 25444268.
  22. Ali Y, Dolan MJ, Fendler EJ, Larson EL. Alcohols. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:229–254.
  23. Rutala WA, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/47378 Accessed August 9, 2024.
  24. National Fire Protection Association (NFPA). NFPA 101 Life Safety Code. 2018 edition. Quincy, MA: National Fire Protection Association; 2018. https://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list-of-codes-
    and-standards/detail?code=101     Accessed August 9, 2024.
  25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical safety: hand hygiene for healthcare workers – fire safety and Alcohol-Based Hand Sanitizer (ABHS). https://www.cdc.gov/clean-hands/hcp/clinical-safety/?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/handhygiene/firesafety/index.htm Accessed July 5, 2024.