EC Pierce, Jr.（医学博士）患者安全纪念讲座表彰了 APSF 的创始主席 Ellison C. Pierce, Jr.（医学博士）对麻醉患者安全作出的无数贡献以及其 ”任何病人不应因麻醉而受到伤害”的永恒愿景。¹ 今年的获奖者 Robert Caplan 博士是弗吉尼亚·梅森医疗中心（Virginia Mason Medical Center）的荣誉退休麻醉医师、患者安全领域的先驱人物，也是 APSF 前董事会成员。他被选中来探讨如何发现、管理和预防医疗过失以减少对患者的伤害。在EC Pierce 的指导下，Caplan 博士在其职业生涯的大部分时间里都投身于如何使针头不对患者造成伤害。首先，Caplan 博士反思了 Pierce 博士话语的重要性，即“如果你隐藏错误，就无法从中吸取教训。”¹他报告了自己亲身与不断上升的医疗过失与停滞不前的不利于积极改变患者安全的医院文化进行的斗争。Caplan 博士探究了 Pierce 博士“零患者伤害”愿景所陷入的困境——这一观点非常难以合理化和实现，但却是病人、医护人员和医疗保健的唯一理想终点。

图 1.源头和最终检查

Caplan 博士将参会者的注意力集中在他自己所在机构的一个前哨事件上。其中，一名患者意外接受了血管内氯己定而不是静脉注射造影剂。这导致患者意外死于严重的内脏损伤。作为安全领域领导，Caplan 博士和其同事将丰田生产线模式视为系统性减少医疗过失的一种方法。² 每位员工都通过源头检查技术，接受过成为安全检察员的培训。这种技术关注在可以逆转和补救的时间、地点发现和修复错误，从而为患者提供无缺陷的产品。Caplan 博士对比了源头检查和最终检查（图 1）。最终检查（典型例子是审计）关注于检测医疗保健产品中难以补救或消除的缺陷（图 2）。

图 2.错误（插入静脉输液管的地方被渗透）和缺陷（其中未识别的渗透静脉输液管导致手臂组织坏死）实例。

Caplan 和同事在实施安全举措时遇到了重大障碍。他们向患者安全领域国际知名领袖 Lucian Leape 博士求助。Leape 博士帮助他们了解到，广泛存在的医生不尊重问题或许是阻碍追求患者安全最大的障碍。³ 在医疗环境中，不尊重行为通常包括六种可识别的方式（表 2）。

表 1.六类不尊重行为

在 Leape 博士的指导下，Caplan 博士和同事系统地提高了对不尊重行为的认识，并提倡尊重他人的选择。一个特别重要的教训是，不尊重行为不仅是个人造成的问题，也是系统造成的问题。若系统 对薄弱和浪费的安全措施（聊天、海报、公告、在线测试、难以找到或阅读的政策）不起作用时，医生则会灰心丧气，无法安全工作（表 2）。Caplan 博士邀请麻醉社区的所有成员反思薄弱和浪费的安全措施的普遍性，并思考机器学习或人工智能可以帮助我们发现更有效的方法来发现错误和交付无缺陷产品的可能性。

表 2.弱安全干预和强安全干预

总之，Caplan 博士向医护专业人员提出了挑战，追求“零”伤害。为何不确定具体的不良后果并消除它？世界卫生组织正是这样应对天花。Caplan 博士表示，没有任何理由再延迟——我们的专业人员不仅在麻醉学方面有天赋，还有领导力来实现它。

Greenberg 博士目前是APSF Newsletter主编 ，同时在位于伊利诺伊州埃文斯顿的北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）任职麻醉学、重症监护及疼痛医学系教学副主席。他是芝加哥大学麻醉学/重症监护系临床教授。

Greenberg 博士不存在与本文相关的任何利益冲突。

参考文献

1. Pierce, EC. The 34th Rovenstine Lecture: 40 years behind the mask: safety revisited. Anesthesiology. 1996;84:965–975.
2. Liker, Jeffery (2003), The Toyota Way: 14 management principles from the world’s greatest manufacturer, First Edition, McGraw-Hill.
3. Leape LL, Shore, MF, Dienstag JL, et al. Perspective: a culture of respect—part 1 and part 2. Acad Med. 2012;87:845–858.