新型冠状病毒(SARS-CoV-2)导致COVID-19重型急性呼吸系统综合征的围手术期注意事项的更新版第

Liana Zucco, MD; Nadav Levy, MD; Desire Ketchandji, MD; Michael Aziz, MD; Satya Krishna Ramachandran, MD
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介绍

新型冠状病毒 (COVID-19)由新型冠状病毒 (SARS-CoV-2) 导致的 COVID-19 重型急性呼吸系统综合征全球大流行至今尚未结束,对世界各国的生活产生了深远影响,并给医疗系统和经济带来了巨大冲击,包括可能难以描述的心理和社会影响。起源于中国武汉的新冠疫情迅速演变成了全球性流行病,现已传播至 150 多个国家/地区,截止 2020 年 4 月 29 日,感染的患者人数已超过 310 万,仅美国就有一百万多个病例。1,2

目前的估算表明,住院患者的死亡率为2 – 20%,需要机械通气的患者的死亡率高达88%。3–5 据估计,新型 冠状病毒的基再生数(R0)为2.2-2.76,这意味着一个感染者有可能会传染到2个以上的易感个体。这可导致快速、呈指数级的疾病传播,今天,我们已经在全美国的社区中见到了这种情形。7

鉴于新型冠状病毒极强的人际传播能力,8–10 该病毒给所有围术期医务人员带来了极高的感染风险。我们恳请围术期领导和医院领导就有关疑似或确诊 COVID-19 患者的干预制定相应的策略性措施。此次交流的目的是要提出围手术期新冠处理的安全措施,这些措施的制定是基于对目前和以往病毒爆发疫情的经验教训。11 具体来说,我们纳入了医疗照护背景下在遏制病毒病原体(SARS-CoV-2、SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病毒[MERS-CoV])传播的措施,不管其成功与否。尽管非药物性干预措施仍是阻断疾病传播的主要手段,但是,全球经验彰显了迅捷的公共卫生措施在抗击这种大规模流行病中的主要作用。

新型冠状病毒病原体传播

病原可通过吸入被感染的呼吸飞沫而发生人际传播,尤其是当飞沫暴露发生很近的范围内(6 英尺),或当个人处于相对封闭的环境中、有大量的气溶胶持续暴露时。12,13 传播也可通过密切接触(直接或间接)粘膜(即眼、鼻、口)和通过消化道进行。12,14 现在已有证据表明,传播可通过直接或间接接触被污染的表面(媒介物)进行,这可能容易诱发后续的自我接种和/或传播。与其他冠状病毒类似,新型冠状病毒在体外能存活大约 12 小时(纤维、硬纸板表面)且不超过 72 小时(塑料或金属表面)。11,15,16

预防新型冠状病毒传播仍是降低其影响的最有效公共卫生措施。这项措施主要包括迅速确诊感染患者、追踪接触者、检疫隔离感染者和相关接触人员,以及支持性治疗。我们认为,围术期环境可能是未被确认的新型冠状病毒暴露区域;因此,应当给医护人员提供全院性指南, 以管理暴露区域并实施相关措施以减少传播。

从之前的冠状病毒疫情 (SARS-CoV、MERS) 中吸取的教训

我们从 2002 年多伦多 SARS-CoV 疫情和 2012 年 MERS-CoV 疫情中吸取的教训是,绝大多数病例都与院内传播有关,尤其是在暴露于产气溶胶过程的医护人员 (HCW) 中。17 尽管有安全规章,但确诊SARA-CoV感染的医护人员均与在ICU内对确诊SARA-CoV感染患者进行气管插管有关——如果需要多次插管或病房内多人在场时。18其他风险因素包括在产气溶胶过程与患者接触,包括通过雾化器、CPAP、BiPAP 或高流量鼻氧疗法发生的接触。11 但是,在多伦多的第二波 SARS-CoV 疫情中,通过改进措施和严格执行 PPE 规程减少了院内感染。最近的数据表明,在健康志愿者中,高流量鼻吸氧通气可能不会加剧气溶胶传播。19

从本次疫情 (SARS-CoV-2) 中吸取的教训:

来自中国、意大利、英国和美国的经验清楚表明,社区传播是导致绝大多数患者感染的主要原因。1 在国家的很多地区,疾病流行率仍然很高,由于缺乏全面可靠的检测,从而造成了围术期院内传播风险。症状前驱期与新型冠状病毒散发有关,并具极强传播能力,进一步暗示所有(无症状的)患者均是潜在风险。20,21 为保护和确保医护人员(并扩展至患者)的安全,预防新型冠状病毒的院内传播需要协调努力和完备的组织支持。22

由于 COVID-19 传播迅速,因此,医疗机构需要以相应的速度展示出应对不断增多的入院患者和执行风险缓解策略的能力。焦虑和恐惧对医护人员带来了了额外的压力,尤其是由于个人防护装备 (PPE) 供应不足和信息缺乏透明度或领导思想不统一等问题导致的压力。我们已经吸取的教训是,不协调的信息可导致混乱、制造紧张气氛,并减慢规程实施。而且,紧跟快速改变的指导方针和将相关问题清晰传达到整个机构也并非易事。我们建议使用统一的方法来支持机构内部的医务人员并与其进行沟通。

手术室内和麻醉工作环境周围的病原体传播

在手术室 (OR) 内,麻醉工作环境中有许多物品表面可接触飞沫,因此,若未采取恰当的预防措施或有效的消毒处理,这些物品表面会成为病毒的藏身之所。如前所述,围术期对感染患者进行痰液雾化的操作时,医护人员被迫成为潜在的暴露对象。对麻醉医师和重症监护医师而言,应当集中注意气管插管和拔管过程,因为插管和拔管是暴露风险最高的时间段,在气道管理过程中直接接触到呼吸飞沫。23,24

手术室周边区域和操作间周围区域是产生气溶胶的低风险区域,但仍可能是潜在的传染源。不管在哪里,PPE 准备不充分、PPE 使用不当和手部卫生执行不到位也是可导致床边 医护人员感染的潜在因素。25,26

有关 COVID-19 患者的围术期麻醉实践建议

由于新型冠状病毒可能在无症状患者和医务人员中传播,我们建议在所有患者的围手术期管理中提高标准做法,以减少对分泌物的暴露。

手部卫生:

勤洗手是预防交叉感染最重要的卫生措施之一,必须积极执行。麻醉工作站或其附近应放置有含酒精的洗手凝胶。手部卫生 (HH) 应严格按照标准指南执行,特别是在脱下手套后;接触污染区域后;接触麻醉机、麻醉车或其内物品前;以及每次与患者接触后(如测体温、鼻胃管放置等)。

个人防护装备:22,27,28

应当给所有医护人员提供个人防护装备,并应当包含 N95 口罩(或同等级别的防护用品)或电动式空气净化呼吸器 (PAPR)、眼睛防护装置(如护目镜或面罩等)、一次性头套、防渗的防护服、鞋套和两双手套一次性手术帽减少了接触头发污染双手的风险,因为头发可能已经接触到飞沫。穿脱 PPE 前后均有必要洗手

N95 口罩符合美国国家职业安全与卫生研究所 (NIOSH) 的过滤效率标准,获批用于防护粒径大于 0.3 微米的飞沫和气源性颗粒物传播,过滤效率达 95%。 N95 口罩(必须进行密合性测试)可以防止冠状病毒通过接触和飞沫传播。或者,也可使用 PAPR 来代替 N95 口罩。这可以提供与 N95 等效的保护能力,但能提供更大的使用范围,因其可适应多种面部大小、有面部毛发的情况或多种应用场景。需要注意的是,PAPR 在穿脱时容易造成自我污染,因此,需要同事仔细观察才能降低该风险。至少应将 N95 口罩或等效防护用品用于所有已知或疑似的 COVID-19 病例。

医务人员和医疗机构应审查 PPE 的穿脱规范。考虑在真实场景中(现场),使用 PPE 来执行插管/拔管模拟练习。这可促进医务人员正确使用 PPE,并明确应遵守穿戴规范。如无法遵照 PPE 规范执行,医疗机构应当考虑避免“急救性”紧急插管。

气道操作(插管和拔管):

COVID-19 患者气道管理在暴露于产气溶胶过程或气道管理之前,医护人员应当按照以上所述穿戴合适的 PPE 来进行自身防护。在插管和拔管过程中,限制气管插管/拔管时进入病房的医护人员数量,以减少不必要的暴露风险,除非医护人员穿戴有合适的 PPE。确保未预期困难插管应对计划已经过讨论,并能立即获得需要的抢救设备,包括声门上气道和外科气切工具包。

在患者附近准备好气管插管设备,并计划好以限制受污染设备移动距离的方式进行处置。在插管过程中,考虑使用双层手套方法,插管后,立即用外层手套包裹喉镜。或者,将使用过的喉镜直接放入密闭袋中,然后去除外层手套。25

与插管相比,拔管通常会产生更多的气溶胶,因此,应当严格遵照以上所述的 PEE 规程执行。确保病房内的其他 医务人员(例如呼吸治疗师和护士)也穿戴好 PPE。在拔管过程中,考虑使用纱布或防护衣物屏障来遮住口鼻。仔细处理被污染的设备。强烈建议预防性给予患者止吐药,以降低呕吐和可能的病毒传播风险。

围术期工作流程规划和模拟培训:

了解所在机构内部管理 COVID-19 患者的特殊围术期工作流程需求。29 这可能需要重新设计工作流程、核查清单实施以及实时测试,以发现照护中的危险或差距。指定 COVID-19 患者使用的特殊手术室,并通过移除不必要的物品和用塑料覆盖非移动设备来最小化污染。我们建议通过现场模拟演练来进行团队培训,以促使医护人员了解 COVID-19 患者的围术期变化,并鼓励卫生保健团队建立共享的心理模型。30 也建议对穿脱 PPE、插管、拔管以及 COVID-19 患者的不良事件的管理进行模拟培训。作者所在单位的某些在线资源可在以下网站获取:https://www.anesthesiaeducation.net/qsi_covid19/

疑似或确诊新型冠状病毒 (SARS CoV-2) 感染患者的气道管理建议

一般预防措施:

  1. 个人防护是重中之重。所有医护人员都应该穿戴 PPE,避免空气/飞沫/接触传播。审查 PPE 穿脱规范。提前制定计划,以便给医护人员预留充足时间穿戴 PPE 并采取屏障防护措施。细心操作,避免自身污染。
  2. 确诊或疑似新型冠状病毒感染患者不应进入手术等候区或 PACU。应给此类患者安排指定的手术室,并在门上张贴标识,以最大限度减少医务人员暴露。感染患者应在手术室内恢复或被转移至s 负压隔离病房。为呼吸回路准备呼吸过滤器
  3. 确保有足够的设备可用于气道操作和偶发事件。此外,在进行插管之前,确保提供有能过滤至少 99.97% 直径在 0.3 um 以上空气微粒的有效 HMEF(热湿交换细菌过滤器)以及一个气管内导呼吸过滤器。

气道操作期间的防护:

  1. 佩戴经过密合性检验的一次性 N95 口罩、PAPR 或等效防护口罩、护目镜、防护服、2 双手套和防护鞋套。麻醉诱导前依照常规对患者实施标准监护。
  2. 尽可能指定经验丰富的麻醉科专家实施插管。在此期间,避免实习医师给疑似或确诊的新型冠状病毒感染患者插管。
  3. 讨论未预期困难插管应对计划,并确保能立即获得需要的抢救设备,包括声门上气道和外科气切工具包。
  4. 除非有特别说明,否则,应避免实施纤维支气管镜清醒插管。局麻药雾化易造成病毒气溶胶化,因此,如需要该手术,应使用其他的局部给药方法。使用插管医师最熟悉的设备;建议将可视喉镜作为主要的插管设备,以提高插管成功率。31
  5. 用 100% 氧气预充氧至少 5 分钟,或直至达到 目标潮气末氧分压。
  6. 实施快速顺序诱导 (RSI),以避免对患者的肺部进行人工通气。确保有熟练的助手可以进行环状软骨加压。在改进的 RSI 过程中,如需人工通气,采用小潮气量,确保安装有 HME 过滤器。
  7. 在插管后,立即对 ETT 袖套进行充气,然后进行正压通气。
  8. 确保随时在面罩/气管导管和呼吸回路或储气囊之间放置有效的 HME 滤器。
  9. 插管后立即裹住喉镜,或将其放入密闭的标本袋。所有使用后的气道设备都应放入双层带拉链的塑料袋内密封。必须将使用过的气道设备运送至指定地点进行去污和消毒。
  10. 拔管应该在严格穿戴好 PPE 后执行。在拔管过程中,考虑使用防护衣物屏障来遮住口鼻。仔细处理被污染的设备。
  11. 脱除个人防护设备后,洗手前避免触碰头发或脸部。
  12. 考虑追踪参与 COVID-19 患者气道操作的医护人员的症状 – 可在本地执行或使用在线平台执行,如 https://intubatecovid.org 登记平台。

确诊或疑似 COVID-19 感染患者的气道 管理建议

关于恢复非紧急或择期围术期服务的建议

随着新型冠状病毒感染曲线逐渐平缓,卫生系统开始计划恢复非紧急手术病例,接着恢复择期手术病例,但仍有必要严格执行来自国际、国家和地方指导方针的最高循证标准,以保护患者和医护人员。由于多种原因,COVID-19 再次暴发的可能性很大其中包括包括测试可获得性的变化、尚未明确既往暴露所产生的免疫力、疾病的流行率等。32 因此,应鼓励进行持续监测,并重点强调持续的公共卫生措施。

由于预计会重新开放非紧急/择期围术期服务,我们建议,按照美国外科医师协会 (ASA)、美国麻醉医师协会 (ASA)、美国医院联合会 (AHA) 以及美国围术期注册护士联合会 (AORN) 的共同声明(在 COVID-19 全球大流行后恢复择期手术的路线图)中的建议,仔细进行医疗机构规划,缓慢、分阶段恢复非紧急手术病例33 恢复非紧急/择期手术病例的机构政策和工作流程应当考虑到测试的可获得性、当地的疾病流行率、外科手术及其适应症、医院和 ICU 的容纳能力以及人员配置要求等。应当规划物理工作空间,以使患者和医护人员之间保持最优距离。为持续进行员工培训并支持医院对 COVID-19 的总体应对措施,应当继续制定相关规定。34 根据上述联合声明,我们提倡使用分阶段的方法来。恢复有医学指征的限期手术。34–36 我们支持采用优先考虑患者需求和医疗机构容纳能力的政策和规范,以缓解有限的手术能力。

大流行恢复期间的风险管理基础仍将是基于症状的术前筛选。大多数医院都有专门的服务部门,以确保阳性症状患者有明确的路径推迟手术,并尽可能在 14 天内进行随访。

COVID-19 检测

术前检测建议

全世界范围内均在施行术前检测,其目的有三。分别是

  • 对于有症状或检测结果呈阳性的患者,推迟其择期手术。
  • 启动疑似或确诊COVID-19患者的恰当护理的围手术期方案。
  • 指导个人防护装备的正确使用和围手术期护理方案。

我们支持ASA和APSF发表的联合声明(ASA和APSF关于COVID-19病毒围手术期检测的联合声明)中的建议。37 应当审查群体风险评估,以确认新型冠状病毒的流行。

当有当地或地区新型冠状病毒流行时:38

  1. 所有的病人在入院前都应该进行症状筛查。阳性症状的患者应作进一步评估。其他患者在非急诊手术前均需进行核酸扩增检测(包括PCR检测)。医疗系统可鼓励患者在等待检测结果期间进行自我隔离。
  2. 由于检测可能会出现假阴性,手术病例的手术室工作人员应当采用飞沫预防措施(外科口罩和护目镜)。在施行产气溶胶操作之前,手术室内的医护人员应当穿戴好 N95 口罩、护目镜、手套和防护服。
  3. 如果患者新型冠状病毒检测呈阳性,应推迟择期手术,直到患者不再具有传染性并证明其已康复。在以下任一情况之前,患者均可能有传染性:
    1. CDC 建议的检测策略
      1. 在未使用退烧药的情况下,发热缓解
      2. 呼吸道症状改善
      3. 间隔时间 ≥ 24 小时的两次新型冠状病毒检测均获得阴性结果
    2. CDC非检测的策略
      1. 在未使用退烧药的情况下,发热缓解并至少持续 72 小时,且呼吸道症状改善
      2. 自首次出现症状后至少已过 7 天。
  4. 关于新型冠状病毒病理学变化充分恢复的定义,此时尚无法给出建议;但是,评估应包括对患者运动能力(代谢当量或 METS)的评价。

当地区只有很少或没有新型冠状病毒流行时:

  1. 所有病人在到医院就诊前都应该进行症状筛查。
  2. 阳性症状的患者应作进一步评估。

备注

如果目前没有任何疫苗接种或经过验证的药物干预措施,我们建议继续加强公共卫生工作和由疾病控制中心 (CDC)、世界卫生组织 (WHO) 和地方政府认可的非药物干预措施。我们还提倡在围手术期继续利用相关技术(远程医疗),以促进充足的社交距离,并减少医内传播。39

 

Liana Zucco 博士是贝斯以色列女执事医疗中心麻醉科的围术期质量和安全员,同时在读哈佛医学院(马里兰州波士顿)医疗保健质量与安全学硕士。

Nadav Levy 博士是哈佛医学院(马里兰州波士顿)贝斯以色列女执事医疗中心麻醉科的围术期质量和安全研究员,同时在读医疗保健质量与安全学硕士。

Desire Ketchandji 博士是俄勒冈州卫生与科学大学(俄勒冈州波特兰)麻醉学系的重症医学研究员。

Michael Aziz 博士是俄勒冈州卫生与科学大学(俄勒冈州波特兰)麻醉学和围术期医学系的临床事务临时副主席和教授。

Satya Krishna Ramachandran 是哈佛医学院(马里兰州波士顿)贝斯以色列女执事医疗中心、麻醉、重症监护和疼痛医学系的质量、安全和创新副主席、麻醉学副教授。

Zucco、Levy、Ketchandji 和 Aziz 博士均没有利益冲突。Ramachandran 博士接受 Fresenius Kabi USA(科学顾问)提供的个人费用。

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