新型冠状病毒肺炎患者围术期注意事项

三月 31, 2020
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新型冠状病毒 COVID-19

Liana Zucco1, 2, Nadav Levy1, 2, Desire Ketchandji3, Mike Aziz3, Satya Krishna Ramachandran1
1. Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Anesthesia, Critical Care & Pain Medicine, Boston, USA
2. Healthcare Quality and Safety (MHQS) Program, Harvard Medical School, Boston, USA
3. Oregon Health & Science University, Department of Anesthesiology & Perioperative Medicine, Portland, Oregon, USA

免责声明:这些指南是根据在手术室短期使用过麻醉机的临床医生的最佳判断制定而成。我们会根据长期使用麻醉机进行重症监护室通气的经验而经常更新指南。此处提供的信息和材料仅供参考和实现教育目的,不构成护理标准、医疗或法律建议。建议读者咨询自己的机构和医疗/法律顾问。

APSF 捐赠者声明:麻醉患者安全基金会(APSF)发布这份报告是为了帮助围术期医务人员管理确诊或疑似新型冠状病毒(COVID-19, 又名2019-nCoV)感染患者。新型冠状病毒疫情迅速蔓延,我们强烈建议关注美国疾病控制和预防中心关于这一主题的知识更新。

简介

2019年新型冠状病毒(COVID-19, 又名2019-nCoV)在中国武汉爆发,随着疫情在全球其他国家不断蔓延,新冠肺炎已成为全球公共卫生事件。截至2020年2月10日,全球范围内已确诊4万多例(参考WHO疫情报告)。目前其致死率尚不清楚,2020年2月7日美国医学会杂志(JAMA)刊登文章分析138例患者的临床数据,该研究显示2019-nCoV致死率为4.3%1 随着2019-nCoV人传人病例相继出现2-5,围术期医务人员面临极高的感染风险。

我们恳请医院相关领导采取相应措施,为疑似或确诊2019-nCoV患者制定相应的干预策略。本次交流的目的是为了提出围术期环境中的谨慎安全措施,认识到这些措施是基于以往病毒暴发的经验教训。本文基于SARS-CoV和MERS-CoV疫情期间控制院内感染的经验和教训,提出2019-nCoV肺炎患者围术期注意事项5-7,以供参考。

2019-nCoV病原体传播

2019-nCoV可通过飞沫传播,特别是当暴露距离较近(2米内)或与粘膜接触时。目前尚不清楚是否可通过直接或间接接触污染表面进行传播,但这可能会导致随后出现自体感染和/或传播。研究表明,SARS-CoV能够在体外存活24 h,目前推测2019-nCoV可能存在类似情况。6, 7

预防2019-nCoV的传播是降低其对公共卫生危害最有效的措施,主要包括迅速确诊感染患者、追踪接触者、检疫隔离感染者和相关接触人员,以及支持性治疗。除了急诊室、重症监护室和门诊等常规受关注的场所,还应为医务人员提供全院范围的防护指南,指导医务人员处置围术期暴露于污染物的各种情况。

我们认为2019-nCoV暴露风险可能尚未被充分认识。因此,必须采取措施减少围术期传播。从2002年多伦多SARS-CoV疫情中我们可以了解到,院内传播对医疗卫生系统构成严重威胁,给医院和社区带来了沉重负担。7

我们从SARS-CoV和MERS-CoV疫情中学到了什么?

大多数SARS-CoV和MERS-CoV病例与医院内传播有关,且与呼吸道疾病患者接受可能产生气溶胶的操作有关。7 这对医务人员的安全构成了极大威胁,包括麻醉科医师、重症监护医师和护理人员。尤其是在进行气道管理等可能接触患者飞沫、痰液或体液的操作时。

多伦多SARS-CoV疫情暴发期间,尽管制定了安全规程,但仍有半数感染患者为医务人员,其中3名死亡。8当时参与患者气道操作或可能暴露于含病毒气溶胶(可由雾化吸入器、CPAP、BiPAP或高流量经鼻吸氧治疗导致)的医护人员感染风险最大。疫情期间,医护人员感染多发生于重症监护病房未SARS-CoV患者气管插管后,其中大多经过多次插管,且房间内超过3人。9, 10 在SARS疫情二次爆发期间,相关改进措施和对个人防护装备(PPE)的规范使用有效减少了病毒传播。

当前,为确保医务人员和患者的安全,医院必须全面协调,上下一心,全力预防2019-nCoV院内传播。

病原体传播与麻醉工作环境

手术室麻醉工作环境中有许多物品表面可接触飞沫,因此,若未采取恰当的预防措施或有效的消毒处理,这些物品表面会成为病毒的藏身之所。

如前所述,围术期对确诊或疑似感染患者进行痰液雾化的操作时,医护人员被迫成为潜在的暴露源。对麻醉医师和重症监护医师而言,管理患者气道期间,尤其是在气管插管拔管过程中,由于直接接触患者呼吸道飞沫,暴露风险最大。11, 12 此外,PPE准备不充分、PPE使用不当和手卫生执行不到位也是可能导致医护人员床边感染的潜在原因。13

APSF对麻醉工作环境标准操作的建议

鉴于一些报道称无症状感染者也可具有传染性,且传播迅速,确诊和隔离携带病毒的患者可能极具挑战性。因此,我们建议在所有患者气道管理过程中均应提高操作标准,以减少分泌物的暴露。

手卫生:

勤洗手是预防交叉感染最重要的卫生措施,必须积极执行。9含酒精的洗手凝胶应放置在麻醉工作站或其附近。手卫生(HH)应严格按照标准指南执行,特别是在脱下手套后、接触污染区域后、接触麻醉机、接触麻醉车或其内物品前,及每次与患者接触后(如测体温、鼻胃管放置)。

个人防护装备:

应向所有医务人员提供PPE。医务人员和医疗机构应审查PPE的穿脱规范。考虑在真实场景中(现场)穿戴PPE模拟气管插管/拔管练习。这可促进医务人员正确使用PPE,并明确应遵守穿戴规范。若医疗机构无法完全按规范使用PPE,应考虑避免紧急气管插管。我们建议降低相关患者择期或较紧急气管插管的门槛。考虑到无创通气时病毒传播风险,我们建议尽早对急性呼吸衰竭患者直接实施气管插管。

N95口罩符合美国国家职业安全与健康研究所(NIOSH)的过滤效率标准,获批用于95%大于0.3微米的颗粒空气飞沫传播的防护。N95口罩必须通过相应测试,确认其可以防止冠状病毒通过接触和飞沫传播。医护人员应佩戴N95口罩,至少在面对2019-nCoV确诊或疑似感染患者时,以及“开放气道”的无症状患者时,如肺介入性治疗。鉴于以往佩戴N95口罩的医护人员感染SARS的教训,电动空气过滤式呼吸防护系统(PAPR)则可提供更好的防护, PAPR获批在确诊或疑似2019-nCoV感染患者的气道操作中使用。

医护人员应正确穿戴一次性手术帽和口罩,避免毛发暴露于飞沫,从而减少因接触毛发而导致手部污染。建议有暴露风险的一线医护人员应使用一次性全身防护服、护目镜及一次性全面屏保护罩。穿脱PPE前后都要执行手卫生。

气道操作(插管和拔管):

插管前,应正确穿戴手套、口罩/PAPR、护目镜和防护服等以保护自己。在患者旁准备好气管插管设备,并制定操作和处置计划,以限制受污染设备的移动范围。插管时戴双层手套,操作完成后应立即用外层手套封裹喉镜片,并尽快更换内层手套。11

拔管过程中应严格执行手卫生,戴防护面屏和口罩,小心处理污染设备。限制气管插管/拔管时的医护人员数量,以减少不必要的暴露风险。

强烈建议预防性给予患者止吐药,以降低呕吐和病毒传播的风险。9

疑似2019-nCoV感染患者气道管理建议

改编自:Kamming, Gardam and Chang; BJA 2003

一般预防措施:

  1. 确诊或疑似2019-nCoV感染患者不应进入手术等候区或PACU。应给该病例安排指定的手术室,并在门上张贴标识,以最大限度减少医务人员暴露。应指定或分配专人负责此类患者,并在门上贴警示标识,以尽量减少医护人员暴露。感染患者应在手术间内进行麻醉复苏或者转入ICU负压病房。在转运过程中,确保气管导管和储气囊之间放置有效的热湿交换细菌过滤器(HMEF),其可过滤99.97%的直径0.3 um及以上的空气微粒,避免空气污染。
  2. 个人防护应放在首位。所有医护人员都应该穿戴PPE,避免空气/飞沫/接触传播。早做计划,以便给医护人员预留充足时间穿戴PPE及做好防护措施。细心操作,避免污染。

气道操作期间的防护:

  1. 佩戴经过检验的一次性N95口罩或PAPR、护目镜、防护服、手套和防护鞋套。采用双层手套方法。诱导前依照常规对患者实施标准监护。
  2. 尽可能指定经验丰富的麻醉科专家实施插管。疫情期间,避免实习医师给感染患者插管。
  3. 除特殊情况外,应避免实施纤维支气管镜清醒插管。局麻药雾化易造成病毒气溶胶样播散。考虑使用可视喉镜提高插管成功率。
  4. 使用纯氧进行预充氧至少5min,并采取快速序贯诱导(RSI),以避免人工通气和病毒经呼吸道雾化扩散。
  5. 按照临床指示进行RSI(确保有熟练的助手可以进行环状软骨加压)或改良RSI。如需人工通气,采用小潮气量。
  6. 确保在面罩和呼吸回路之间或面罩和呼吸囊之间放置高效的HMEF,其至少可过滤99.97%的直径0.3 um及以上的空气微粒。
  7. 插管后立即用外层手套封裹喉镜片(双层手套法)。将所有使用后的气道设备都应放入双层带拉链的塑料袋内密封。术后必须运送至指定地点进行去污和消毒。
  8. 脱除个人防护设备后,洗手前避免触碰头发或脸部。

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疑似2019-nCoV感染患者气道管理建议

 

参考文献:

  1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Journal of the American Medical Association 2020. Published online ahead of print. doi:10.1001/jama.2020.1585
  2. Fuk-Woo Chan J, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30154-9
  3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan , China. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  4. Phan LT, Nguyen T V, Luong QC, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;(Panel D). doi:10.1056/NEJMc2001272
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