Considerações perioperatórias para o novo coronavírus 2019 (COVID-19)

março 26, 2020
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Coronavirus (COVID-19)

Liana Zucco1, 2, Nadav Levy1, 2, Desire Ketchandji3, Mike Aziz3, Satya Krishna Ramachandran1
1. Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Anesthesia, Critical Care & Pain Medicine, Boston, USA
2. Healthcare Quality and Safety (MHQS) Program, Harvard Medical School, Boston, USA
3. Oregon Health & Science University, Department of Anesthesiology & Perioperative Medicine, Portland, Oregon, USA

Declaração de isenção de responsabilidade: estas diretrizes foram desenvolvidas usando o melhor julgamento de médicos com experiência no uso de aparelhos de anestesia em um período curto em salas de operação. Elas estão sendo atualizadas regularmente com base na experiência no uso de aparelhos de anestesia para ventilação de longo prazo no cuidado intensivo. As informações e materiais fornecidos aqui têm apenas fins informativos e educacionais e não estabelecem um padrão de tratamento, nem constituem aconselhamento médico ou jurídico. Indicamos aos leitores que consultem suas próprias instituições e consultores médicos/jurídicos.

APSF LogoDeclaração de isenção de responsabilidade: A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) está publicando este comunicado para ajudar os profissionais perioperatórios no manejo dos seus pacientes com quadro conhecido ou suspeito de infecção pelo novo coronavírus 2019 (COVID-19, também conhecido como 2019-nCoV). O surto do COVID-2019 está evoluindo rapidamente, por isso recomendamos seguir as atualizações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças sobre esse assunto.

Introdução

O surto do novo coronavírus 2019 (COVID-19, também conhecido como 2019-nCoV) em Wuhan, na China, está atingindo rapidamente o nível pandêmico à medida que o número de países com vítimas continua a crescer. Em 10 de fevereiro de 2020, mais de 40.000 casos foram confirmados no mundo todo (REF: relatórios situacionais da OMS). A taxa de letalidade continua desconhecida, mas uma série de casos com 138 pacientes publicada em 7 de fevereiro de 2020 no Journal of the American Medical Association registrou uma taxa de mortalidade de 4,3%1. Com diversos casos documentados de transmissão de pessoa para pessoa2-5, o COVID-2019 representa um alto risco para todos os profissionais de saúde no ambiente perioperatório.

Recomendamos veementemente que os diretores de áreas perioperatórias e de hospitais desenvolvam etapas estratégias para intervenções em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo COVID-2019. O objetivo deste comunicado é apresentar medidas de segurança prudentes no ambiente perioperatório, reconhecendo que essas medidas se baseiam no aprendizado obtido em surtos virais anteriores. Especificamente, essas medidas foram elaboradas com base em acertos e erros na redução da transmissão do SARS-CoV e do MERS-CoV em ambientes de saúde5-7.

Transmissão do patógeno COVID-2019

A transmissão do patógeno pode ocorrer por inalação de gotículas respiratórias infectadas, em particular se a exposição de gotículas for muito próxima (cerca de 2 metros) e também inclui contato com membranas mucosas. Ainda não se sabe se a transmissão pode ocorrer por contato direto ou indireto com superfícies contaminadas, no entanto, pode ocorrer uma subsequente autoinoculação e/ou transmissão. Foi demonstrado que outro coronavírus, o SARS-CoV, é capaz de sobreviver por 24 horas fora do corpo, por esse motivo, no presente momento, presunções similares estão sendo feitas em relação ao COVID-2019.6, 7

Evitar a transmissão do COVID-2019 ainda é o esforço mais eficiente de saúde pública para diminuir o seu impacto. Esse esforço envolve a rápida identificação de casos, rastreamento de contatos, isolamento/quarentena das pessoas infectadas/expostas e suporte médico. Diretrizes hospitalares devem estar disponíveis para que os profissionais de saúde gerenciem uma possível exposição ao vírus no ambiente perioperatório, além dos locais mais comumente considerados, como salas de emergência, unidades de terapia intensiva e clínicas ambulatoriais.

Reconhecemos que o ambiente perioperatório é um local para possível exposição não-percebida ao COVID-2019. Por esse motivo, é necessário implementar medidas para mitigar a transmissão perioperatória. Conforme aprendemos com o surto do SARS-CoV em 2002 em Toronto, a transmissão nosocomial representa uma séria ameaça ao sistema de saúde e um transtorno para os sistemas e comunidades hospitalares7.

O que aprendemos com os surtos do SARS-CoV e do MERS-CoV

A maioria dos casos de SARS-CoV e MERS-CoV foram associados à transmissão nosocomial em hospitais7 e associados ao uso de procedimentos que geram aerossol em pacientes com doenças respiratórias. Isso expõe os profissionais de saúde, incluindo anestesistas, intensivistas e enfermeiras a um risco significativo devido à probabilidade de possível contato com gotículas, escarro e fluidos corporais durante a realização de procedimentos rotineiros, como o manejo das vias aéreas.

Durante o surto do SARS-CoV em Toronto, apesar dos protocolos de segurança existentes, metade dos casos do SARS-CoV ocorreu em profissionais de saúde, dos quais três vieram a óbito.8 Os profissionais de saúde de Toronto que estavam em maior risco de infecção eram aqueles envolvidos na manipulação de vias aéreas ou expostos a patógenos aerossolizados de nebulizadores, CPAPs, BiPAPs ou terapias de alto fluxo nasal com cânula de oxigênio. Os casos de profissionais de saúde infectados pelo SARS-CoV no surto de Toronto ocorreram após a intubação de pacientes infectados com o SARS-CoV na UTI, geralmente quando mais de uma tentativa de intubação foi necessária, e quando mais de três pessoas estavam na sala9, 10. Medidas aprimoradas e o uso de EPI reduziram a transmissão durante o segundo surto do SARS.

Para proteger e garantir a segurança dos profissionais de saúde e, por extensão, dos pacientes evitando a transmissão nosocomial do novo coronavírus, um esforço coordenado com total apoio do hospital deve ser implementado.

Distrações no ambiente de trabalho de anestesia:

Dentro da sala de cirurgia, o ambiente de trabalho de anestesia permite que várias superfícies abriguem gotículas, servindo assim de reservatórios para o vírus se precauções adequadas contra gotículas ou processos de descontaminação não forem seguidos.

Conforme observado anteriormente, os processos que favorecem a aerossolização de escarro em pessoas infectadas e potencialmente infectadas no ambiente perioperatório representam uma possível fonte de exposição para os profissionais de saúde. Para os anestesistas e intensivistas, o período que representa o maior risco de exposição envolve o contato direto com gotículas respiratórias durante o manejo das vias aéreas, principalmente durante a intubação e extubação11, 12. Além disso, equipamento de proteção individual (EPI) inadequado, uso inadequado de EPI e falta de higiene das mãos são fatores em potencial que podem levar à transmissão dos profissionais de saúde que trabalham junto ao leito dos pacientes13.

Distrações no ambiente de trabalho de anestesia:

Como há relatórios não confirmados de transmissão antes do aparecimento dos sintomas e devido à rápida disseminação, é difícil identificar e isolar pacientes contaminados com o vírus. Portanto, recomendamos um escalonamento da prática padrão durante o manejo das vias aéreas para todos os pacientes para reduzir a exposição a secreções.

Higiene das mãos

Lavar as mãos com frequência é a mais importante medida de higiene na proteção contra a infecção cruzada e deve ser adotada ativamente9. Géis de higienização de mãos à base de álcool devem ser disponibilizados em todas as estações de trabalho de anestesia, ou próximo a elas. A higiene das mãos deve ser realizada meticulosamente conforme as diretrizes padrão, especificamente após a remoção das luvas, após o contato com áreas sujas ou contaminadas, antes de tocar na máquina de anestesia ou seu conteúdo e após cada contato com o paciente (p. ex.: colocação de termômetro, tubo nasogástrico etc).

EPI = Equipamento de proteção individual

Equipamento de proteção individual (EPI) deve ser disponibilizado a todos os profissionais. Os profissionais e suas organizações devem revisar os protocolos para colocar e retirar corretamente o EPI. É recomendável realizar simulações de intubação/extubação usando EPI em um ambiente real (in situ). Essa é uma oportunidade para promover o uso correto do EPI entre os profissionais e para identificar problemas de adesão. É recomendável evitar intubações em locais de acidentes do tipo “resgate de emergência”, onde não é possível usar todo o EPI no mesmo nível que em ambiente hospitalar. Sugerimos um limite mais baixo para o planejamento de intubações eletivas ou semieletivas em casos relevantes. Devido ao risco de transmissão com ventilação não invasiva, recomendamos realizar diretamente a intubação endotraqueal em pacientes com insuficiência respiratória aguda.

Máscaras N95 satisfazem os critérios de filtragem do National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e são aprovadas para proteção contra transmissão pelo ar e por gotículas de 95% das partículas maiores que 0,3 mícron. Acredita-se que as máscaras N95, que devem ser ajustadas, oferecem proteção contra a contaminação por contato e gotículas do coronavírus. No mínimo, as máscaras N95 devem ser usadas em todos os casos suspeitos ou confirmados do COVID-2019, assim como em todos os casos assintomáticos de “vias aéreas abertas’’, p. ex.: nos procedimentos de pneumologia intervencionistas. Um respirador purificador de ar motorizado (PAPR) oferece proteção superior e pode ser obtido para procedimentos nas vias aéreas em pacientes com suspeita ou confirmação do COVID-2019 devido a casos anteriores de infecção de profissionais com o SARS-CoV usando máscaras N95.

Protetores de barba e toucas descartáveis para a sala de cirurgia devem ser vestidos corretamente para reduzir o risco de contaminação das mãos ao tocar o cabelo, que pode ter sido exposto a gotículas. Vestimentas de manga longa resistentes à água e descartáveis, óculos de proteção e protetores de rosto inteiro são recomendados para a equipe médica da linha de frente com risco de exposição. É essencial a lavagem das mãos antes e depois de colocar e retirar o EPI.

Manipulação de vias aéreas (intubação e extubação):

Antes da intubação, proteja-se colocando as luvas apropriadas, máscaras/PAPR, protetor de olhos e vestimenta. Prepare o equipamento de intubação ao lado do paciente e planeje o seu descarte para limitar a distância de deslocamento do equipamento contaminado. Use a técnica de luva dupla durante a intubação. Use luvas externas para proteger a lâmina do laringoscópio e troque as luvas internas logo que possível quando terminar11.

Durante a extubação, mantenha a higienização das mãos estrita, use máscara com proteção facial e descarte cuidadosamente o equipamento contaminado. Limite o número de funcionários presentes durante as intubações/extubações para reduzir o risco de exposição desnecessária.

Considere seriamente antieméticos profiláticos para reduzir o risco de vômito e possível surto viral9.

Recomendações para manejo das vias aérea em pacientes com suspeita de infecção pelo coronavírus (COVID-2019)

Adaptado de: Kamming, Gardam and Chang; BJA 2003

Precauções gerais:

  1. Casos confirmados ou suspeitos de infecção com o COVID-2019 NÃO devem ser levados para as áreas de espera ou para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Uma sala de cirurgia designada deve ser alocada para esses casos e avisos devem ser colocados nas portas para minimizar a exposição dos funcionários. Os casos infectados devem se recuperar na sala de cirurgia ou serem transferidos para ITU em uma sala de pressão negativa. Certifique-se de que um filtro de troca de calor e umidade (HMEF) que remove pelo menos 99,97% das partículas suspensas no ar de 0,3 mícron ou maiores seja colocado entre o tubo endotraqueal e a bolsa do reservatório durante as transferências para evitar a contaminação da atmosfera.
  2. A SUA proteção pessoal é uma prioridade. Equipamentos de proteção individual (EPI) devem estar disponíveis a todos os profissionais para garantir que precauções contra partículas suspensas no ar, gotículas e o isolamento de contato possam ser adotadas. Planeje com antecedência para permitir que a equipe tenha tempo suficiente para vestir o EPI e adotar as precauções de proteção. Atenção cuidadosa é necessária para evitar a autocontaminação.

Durante a manipulação das vias aéreas

  1. Coloque um respirador N95 ajustado ou um respirador purificador de ar motorizado (PAPR), vista óculos de proteção, vestimentas protetoras, luvas e protetores de sapatos. Aplique a técnica da luva dupla. Aplique o monitoramento padrão ao paciente, como faria em qualquer indução de anestesia.
  2. Se possível, designe o anestesista com mais experiência para realizar a intubação. Evite que residentes façam intubações de pacientes doentes durantes esse período.
  3. Evite intubação por fibra óptica com paciente acordado, exceto quando especificamente indicado. Anestesia local atomizada irá aerossolizar o vírus. Considere o uso de um videolaringoscópio para aumentar o sucesso da intubação.
  4. Prepare para pré-oxigenar por no mínimo 5 minutos com 100% de oxigênio, e realize uma indução de sequência rápida (ISR) para evitar ventilação manual dos pulmões do paciente e uma possível aerossolização do vírus a partir das vias aéreas.
  5. Realize uma ISR (certifique-se de que um assistente treinado esteja disponível para realizar pressão cricoide) ou uma ISR modificada, conforme indicado clinicamente. Se ventilação manual for necessária, aplique volumes de corrente baixos.
  6. Certifique-se de que um filtro de troca de calor e umidade (HMEF) que remove pelo menos 99,97% das partículas suspensas no ar de 0,3 mícron ou maiores seja colocado entre a máscara facial e o circuito respiratório ou entre a máscara facial e a bolsa do reservatório.
  7. Proteja novamente o laringoscópio imediatamente após a intubação (com a técnica da luva dupla). Lacre TODO o equipamento usado nas vias aéreas em uma bolsa de plástico de lacre duplo. Ela deve ser removida para descontaminação e desinfecção.
  8. Após remover o equipamento de proteção, lembre-se de evitar tocar nos cabelos ou na face antes de lavar as mãos.

Baixe o PDF do infográfico

Recomendações para manejo das vias aérea em pacientes com suspeita de infecção pelo coronavírus (COVID-2019)

 

Referências

  1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Journal of the American Medical Association 2020. Published online ahead of print. doi:10.1001/jama.2020.1585
  2. Fuk-Woo Chan J, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30154-9
  3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan , China. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  4. Phan LT, Nguyen T V, Luong QC, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;(Panel D). doi:10.1056/NEJMc2001272
  5. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China: 2019-nCoV situation summary. January 28 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html (Accessed February, 1 2019)
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for healthcare professionals: criteria to guide evaluation of patients under investigation (PUI) for 2019-nCoV. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html (Accessed February 2, 2020)
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  8. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical Features and Short-term Outcomes of 144 Patients with SARS in the Greater Toronto Area. J Am Med Assoc. 2003;289(21):2801-2809. doi:10.1001/jama.289.21.JOC30885
  9. Kamming D, Gardam M, Chung F. Editorial I. Anaesthesia and SARS. Br J Anaesth. 2003;90(6):715-718. doi:10.1093/bja/aeg173
  10. Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, Orser BA, Orser BJ. Intubation of SARS patients: Infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anesth. 2006;53(2):122-129. doi:10.1007/BF03021815
  11. Rowlands J, Yeager MP, Beach M, Patel HM, Huysman BC, Loftus RW. Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms. Am J Infect Control. 2014;42(7):698-701. doi:10.1016/j.ajic.2014.02.021
  12. Loftus RW, Koff MD, Birnbach DJ. The Dynamics and Implications of Bacterial Transmission Events Arising from the Anesthesia Work Area. Anesth Analg. 2015;120(4):853-860. doi:10.1213/ANE.0000000000000505
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